Приложение к Приказу от 14.07.2006 г № 327 Положение

                              ОТКАЗ
               РОДИТЕЛЕЙ ОТ ОБСЛЕДОВАНИЯ (ЛЕЧЕНИЯ)
              РЕБЕНКА НА НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
_________________________ (УКАЗАТЬ ЗАБОЛЕВАНИЕ)
(адреногенитальный  синдром,  врожденный гипотиреоз, галактоземия,
муковисцидоз, фенилкетонурия)
Я, _______________________________________________________________
(Ф.И.О. матери полностью по паспорту <**>)
паспорт: серия _____ N __________, выдан кем _____________________
дата выдачи ______________ прописан ______________________________
__________________________________________________________________
отказываюсь (нужное подчеркнуть):
-  от  бесплатного  обследования  своего ребенка на наследственное
заболевание;
-  от повторного обследования своего ребенка в связи с подозрением
на наследственное заболевание;
-   от   дальнейшего   лечения   своего   ребенка  от  выявленного
наследственного заболевания.
__________________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка
__________________________________________________________________
пол, вес, дата, месяц, год рождения
__________________________________________________________________
место рождения ЛПУ
__________________________________________________________________
подробный адрес места жительства ребенка
    О   последствиях   поздней   диагностики   и  осложнениях  при
отсутствии  лечения данных заболеваний предупреждена и несу полную
ответственность за здоровье своего ребенка.
    Дата                                                   Подпись
--------------------------------

<*> Заполняется при отказе родителей от обследования или лечения ребенка на наследственные заболевания.
Отказ регистрируется в истории развития ребенка (остается в карте развития ребенка), копия отказа направляется в ХР ЦПС и Р.
<**> При несовпадении фамилии матери по паспорту с данными в обменной карте в скобках указывается Ф.И.О. матери из обменной карты.