Приложение к Приказу от 16.06.2006 г № 960 Положение
| N/N | Ф.И.О. | Дата рождения | Адрес местожительства, телефон | Виза и печать врача |
| 1. | ||||
| 2. | ||||
| 3. | ||||
| 4. | ||||
| 5. | ||||
| 6. | ||||
| 7. |
Подпись руководителя
направляющей организации (печать) ____________________________
"___" _______ 2006 г.