Приложение к Постановлению от 25.03.2004 г № 86 Правила

                              ЗАЯВКА
             на участие в открытом конкурсе по отбору
       страховых медицинских организаций для осуществления
              обязательного медицинского страхования
           неработающего населения Республики Хакасия,
         финансируемого за счет средств республиканского
                    бюджета Республики Хакасия
    Дата ________
    Кому: Правительству Республики Хакасия.
    Изучив  информацию  по  проведению  открытого  конкурса  среди
страховых  медицинских организаций для осуществления обязательного
медицинского   страхования   неработающего   населения  Республики
Хакасия,  мы  заявляем  о  своем намерении участвовать в указанном
Конкурсе и выполнять все условия, предусмотренные им.
__________________________________________________________________
              полное наименование юридического лица
__________________________________________________________________
         юридический адрес, фактический (почтовый) адрес,
                 электронный адрес, телефон, факс
Руководитель: ____________________________________________________
                              должность
__________________________________________________________________
                      фамилия, имя, отчество
    __________________
        подпись                                  МП
    Банковские   реквизиты   претендента  на  участие  в  открытом
конкурсе:
__________________________________________________________________
    Настоящая конкурсная заявка содержит следующие приложения:
    -  заверенные  в  установленном  порядке  копии  учредительных
документов;
    -   заверенную  в  установленном  порядке  копию  лицензии  на
обязательное медицинское страхование;
    -   заверенную   в   установленном  порядке  копию  последнего
аудиторского   заключения  по  результатам  проверки  деятельности
страховой медицинской организации;
    - резюме по руководящему и кадровому составу;
    -   сведения   о   практической   деятельности  организации  -
участника Конкурса, в том числе перечень медицинских учреждений, с
которыми       заключен       договор       на      предоставление
лечебно-профилактической    помощи    (медицинских    услуг)    по
обязательному   медицинскому   страхованию,   сведения  о  наличии
соответствующих технических средств, программного обеспечения;
    -  справку  из  налогового органа, подтверждающую отсутствие у
участника  Конкурса  просроченной  задолженности  по  налоговым  и
другим  обязательным  платежам в бюджеты всех уровней за последний
отчетный период;
    -  документы  о  праве  собственности  или  договоры аренды на
занимаемые помещения;
    -  формы  статистической  отчетности  за предыдущий год (Форма
1-СК и приложение к форме 31-СК);
    -  копию  бухгалтерского  баланса на последнюю отчетную дату с
обязательными приложениями 2, 6, 7 с отметкой налогового органа.
    Для филиалов страховых медицинских организаций:
    - положение о филиале страховой медицинской организации;
    -  доверенность  от головной страховой медицинской организации
на  право осуществления страховой деятельности с указанием лимитов
ответственности    по    договорам    обязательного   медицинского
страхования, которые имеет право подписывать руководитель филиала.