Приложение к Постановлению от 01.06.2017 г № 10/89-7 Перечень

                                    В _____________________________________
                                      (наименование избирательной комиссии)
                                 Заявление
    Я, ___________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
даю согласие на назначение меня членом ____________________________________
                                      (наименование избирательной комиссии)
с правом совещательного голоса политической партией _______________________
__________________________________________________________________________/
                    (наименование политической партии)
кандидатом ________________________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество кандидата)
    Подтверждаю,   что   я  не  подпадаю  под  ограничения,   установленные
пунктом 21.1  статьи   29   Федерального   закона  "Об  основных  гарантиях
избирательных прав и права на  участие  в  референдуме  граждан  Российской
Федерации".
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения - _______ _______ ____ года, гражданство ____________________
                (число) (месяц)
вид документа - ___________________________________________________________
                   (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
                                  Российской Федерации)
данные документа, удостоверяющего личность, -
___________________________________________________________________________
   (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
                           Российской Федерации)
выдан - ___________________________________________________________________
        (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
                              Российской Федерации)
основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (наименование основного места работы или службы, должность, при их
                         отсутствии - род занятий)
адрес места жительства - __________________________________________________
                       (наименование субъекта Российской Федерации, района,
                                 города, иного населенного пункта,
__________________________________________________________________________,
          улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)
номер телефона - _________________________________________________________.
            (указывается с телефонным кодом населенного пункта или региона)
    Даю   согласие   ______________________   избирательной   комиссии   на
автоматизированную,   а   также  без  использования  средств  автоматизации
обработку   моих   персональных   данных,  а  именно  совершение  действий,
предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных".
                                            _______________________________
                                                     (подпись)
                                            _______________________________
                                                      (дата)
Примечание:
    1. Адрес места  жительства указывается согласно паспорту или документу,
заменяющему паспорт гражданина.
    2. Согласно  пункту  21.1  статьи  29 Федерального  закона "Об основных
гарантиях  избирательных  прав  и  права  на  участие в референдуме граждан
Российской  Федерации"  членами  комиссий с правом совещательного голоса не
могут  быть  назначены лица, не имеющие гражданства Российской Федерации, а
также  граждане  Российской  Федерации,  имеющие  гражданство  иностранного
государства  либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право
на  постоянное  проживание  гражданина  Российской  Федерации на территории
иностранного   государства,   граждане   Российской  Федерации,  признанные
решением  суда,  вступившим  в  законную силу, недееспособными, ограниченно
дееспособными, граждане Российской Федерации, не достигшие возраста 18 лет,
депутаты законодательных (представительных) органов государственной власти,
органов  местного  самоуправления, выборные должностные лица, а также главы
местных   администраций,   судьи   (за  исключением  судей,  находящихся  в
отставке),  прокуроры,  лица,  имеющие неснятую и непогашенную судимость, а
также  лица, подвергнутые в судебном порядке административному наказанию за
нарушение  законодательства  о  выборах  и референдумах, - в течение одного
года  со  дня  вступления  в  законную  силу решения (постановления) суда о
назначении административного наказания, члены Совета Федерации Федерального
Собрания  Российской  Федерации,  работники  аппаратов комиссий, доверенные
лица  кандидатов,  избирательных  объединений,  а  также  лица,  замещающие
командные должности в воинских частях, военных организациях и учреждениях.