Приложение к Постановлению от 01.06.2017 г № 10/89-7 Перечень
СПИСОК
доверенных лиц кандидата (избирательного объединения)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
выдвинутого по ____________________________________________________________
(наименование избирательного округа)
муниципального образования _____________________________ Республики Хакасия
(наименование муниципального образования)
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Дата рождения |
Серия, номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт |
Место работы (службы), занимаемая должность (род занятий) |
Является ли государственным или муниципальным служащим РФ или РХ |
Адрес места жительства, контактный телефон |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
|
|
Кандидат _________________ ___________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
___________________________________
(дата)