Приложение к Постановлению от 01.06.2017 г № 10/89-7 Перечень

                                  В _______________________________________
                                     (наименование избирательной комиссии)
                                 Заявление
    Я, ___________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
даю  согласие быть уполномоченным представителем избирательного объединения
___________________________________________________________________________
                 (наименование избирательного объединения)
по вопросам _______________________________________________________________
                               (вид полномочий)
при проведении выборов ____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                   (наименование избирательной кампании)
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения "__" __________ ____ года,
вид документа _____________________________________________________________
                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
                                  Российской Федерации)
__________________________________________________________________________,
   (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
                           Российской Федерации)
выдан ____________________________________________________________________,
          (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт
        или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
адрес места жительства ____________________________________________________
                       (наименование субъекта Российской Федерации, района,
                               города, иного населенного пункта
__________________________________________________________________________,
          улица, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)
номер телефона ____________________________________________________________
                   (указывается с телефонным кодом населенного пункта)
    Даю согласие __________________________________________________________
                          (наименование избирательной комиссии)
на  автоматизированную,  а  также  без использования средств  автоматизации
обработку   моих   персональных   данных,  а  именно  совершение  действий,
предусмотренных  пунктом  3  статьи  3 Федерального закона  от 27 июля 2006
года N 152-ФЗ "О персональных данных".
                                                  _________________________
                                                         (подпись)
                                                  _________________________
                                                          (дата)