Приложение к Постановлению от 08.06.2017 г № 11/99-7
_______________________________________________________
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество кандидата |
Дата рождения |
Место рождения (республика, край, область, район, город) |
Код региона рождения |
Место проживания (республика, край, область, район, город) |
Код региона проживания |
Регион, от которого баллотируется кандидат |
Код региона от которого баллотируется кандидат |
Место работы (службы) |
Код региона места работы |
Сведения о судимости кандидата (кем, когда, по какой статье, вид наказания, мотивы освобождения, в случае наличия наказания в виде штрафа - сведения о его уплате) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: Столбцы с 1 по 12 заполняются избирательной комиссией,
направляющей запрос.
--------------------------------
Если кандидат менял фамилию, или имя, или отчество, в столбце 2, в
скобках, в обязательном порядке указываются предыдущие фамилия и/или имя,
и/или отчество кандидата.
В случае, если кандидат указал сведения о судимости в заявлении о
согласии баллотироваться, в столбец 12 вносятся указанные сведения. В
случае, если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться не указал
сведения о судимости, столбец 12 в обязательном порядке заполняется словами
следующего содержания "Не указано кандидатом".
Руководитель
__________________________________ ___________________ ________________
(наименование органа, организации) (инициалы, фамилия) (подпись)
________________
(дата)