Приложение к Приказу от 04.09.2013 г № 966
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,
ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА
"СКОЛКОВО") <*>
┌───┬──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│1. │Организационно-правовая форма и │ │
│ │полное наименование юридического │ │
│ │лица; фамилия, имя и (в случае │ │
│ │если имеется) отчество, данные │ │
│ │документа, удостоверяющего │ │
│ │личность индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование (в случае│ │
│ │если имеется) │ │
├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование (в случае │ │
│ │если имеется) │ │
├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│4. │Место нахождения юридического │ │
│ │лица; место жительства │ │
│ │индивидуального предпринимателя (с│ │
│ │указанием почтового индекса) │ │
├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│5. │Адреса мест осуществления │ │
│ │деятельности (с указанием │ │
│ │почтового индекса) │ │
├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│6. │Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер записи о │ │
│ │государственной регистрации │ │
│ │юридического лица/индивидуального │ │
│ │предпринимателя (ОГРН) │ │
├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│7. │Данные документа, подтверждающего │Выдан: МИФНС N по РХ │
│ │факт внесения сведений о │ ____________________ │
│ │юридическом лице в Единый │ (орган, выдавший документ) │
│ │государственный реестр юридических│Дата выдачи: ____________________ │
│ │лиц или индивидуальном │Бланк: │
│ │предпринимателе в Единый │серия: __________________________ │
│ │государственный реестр │ N __________________________ │
│ │индивидуальных предпринимателей │ │
├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│8. │Адрес места нахождения органа, │Адрес налоговой инспекции │
│ │осуществившего государственную │ │
│ │регистрацию (с указанием почтового│ │
│ │индекса) │ │
├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│9. │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика (ИНН) │ │
├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│10.│Данные документа о постановке │Выдан: МИФНС N по РХ │
│ │соискателя лицензии на учет в │ ____________________ │
│ │налоговом органе │ (орган, выдавший документ) │
│ │ │Дата выдачи: ____________________ │
│ │ │Бланк: │
│ │ │серия: __________________________ │
│ │ │ N __________________________ │
├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│11.│Лицензируемый вид деятельности с │Медицинская деятельность. │
│ │указанием работ (услуг), │Перечень заявляемых работ (услуг),│
│ │составляющих медицинскую │составляющих медицинскую │
│ │деятельность │деятельность, согласно приложению │
│ │ │ __________ │
│ │ │N 2 к заявлению │
│ │ │___ │
├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│12.│Реквизиты документа, │Дата ____________________________ │
│ │подтверждающего факт │ N ____________________________ │
│ │уплаты государственной пошлины за │(не подлежит заполнению в случае │
│ │предоставление лицензии на │предоставления копий документов по│
│ │осуществление медицинской │собственной инициативе) │
│ │деятельности, либо иные сведения, │ │
│ │подтверждающие факт уплаты │ │
│ │указанной государственной пошлины │ │
├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│13.│Сведения о наличии документов, │Выдан: __________________________ │
│ │подтверждающих наличие у │ (орган, выдавший документ) │
│ │соискателя лицензии на │Дата выдачи: ____________________ │
│ │осуществление медицинской │Бланк: │
│ │деятельности принадлежащих ему на │серия: __________________________ │
│ │праве собственности или ином │ N __________________________ │
│ │законном основании зданий, │(не подлежит заполнению в случае │
│ │сооружений и (или) помещений, │предоставления копий документов по│
│ │необходимых для выполнения работ │собственной инициативе) │
│ │(услуг), составляющих медицинскую │ │
│ │деятельность, права на которые │ │
│ │зарегистрированы в Едином │ │
│ │государственном реестре прав на │ │
│ │недвижимое имущество и сделок с │ │
│ │ним │ │
├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│14.│Сведения о наличии выданного в │Выдан: __________________________ │
│ │установленном порядке │ (орган, выдавший документ) │
│ │санитарно-эпидемиологического │Дата выдачи: ____________________ │
│ │заключения о соответствии │Номер │
│ │санитарным правилам зданий, │заключения: _____________________ │
│ │строений, сооружений и (или) │Бланк: │
│ │помещений, необходимых для │серия: __________________________ │
│ │выполнения соискателем лицензии │ N __________________________ │
│ │заявленных работ (услуг), │(не подлежит заполнению в случае │
│ │составляющих медицинскую │предоставления копий документов по│
│ │деятельность │собственной инициативе) │
├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│15.│Сведения о государственной │Приложение N 3 к заявлению │
│ │регистрации медицинских изделий │______________ │
│ │(оборудования, аппаратов, │(не подлежит заполнению в случае │
│ │приборов, инструментов), │предоставления копий документов по│
│ │необходимых для выполнения │собственной инициативе) │
│ │соискателем лицензии заявленных │ │
│ │работ (услуг), составляющих │ │
│ │медицинскую деятельность │ │
├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│16.│Контактный телефон/факс лицензиата│ │
│ │(в случае если имеется) │ │
├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│17.│Информирование по вопросам │Адрес электронной почты │
│ │лицензирования (при необходимости)│ │
├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│18.│Форма получения лицензии на │____ на бумажном носителе (лично);│
│ │осуществление медицинской │____ на бумажном носителе │
│ │деятельности │направить заказным почтовым │
│ │ │отправлением с уведомлением о │
│ │ │вручении; │
│ │ │____ в форме электронного │
│ │ │документа │
│ │ │ (нужное указать) │
└───┴──────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
в лице _______________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность юридического лица (индивидуального
предпринимателя)/представителя юридического лица
(индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _____________________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности прилагается опись документов согласно приложению N 1.
_______________
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Даю добровольное согласие на обработку моих персональных данных
(индивидуальный предприниматель), добровольное согласие на обработку
персональных данных работников получено (юридическое лицо).
________________________ ________________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица, руководителя юридического
юридического индивидуального лица, индивидуального
лица/представителя предпринимателя/ предпринимателя/
юридического лица) представителя представителя
юридического лица, юридического лица,
индивидуального индивидуального
предпринимателя) предпринимателя)
"____" ____________ 20___ г. М.П.
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.