Приказ от 26.05.2005 г № 220

О внесении изменений в приказ МЗ РХ и ТФОМС РХ N 369/98-п от 31.05.2004

N 220
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ
N 107-п
ПРИКАЗ
от 26 мая 2005 года
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МЗ РХ И ТФОМС РХ
N 369/98-П ОТ 31.05.2004
Приказываем:
1.Пункт 1 приказа N 369/98-п от 31.05.2004 "Об утверждении Положения о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Республике Хакасия" изложить в следующей редакции:

"Утверждаем:
1. Положение о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Республике Хакасия с приложениями:
1.1. Перечень нарушений условий договора и размеры уменьшения оплаты медицинских услуг (приложение N 1).
1.2. Акт первичного экспертного контроля по выполнению Программы государственных гарантий обеспечения населения Республики Хакасия бесплатной медицинской помощью (приложение N 2).
1.3. Акт экспертной оценки качества оказания медицинской помощи (приложение N 3).
1.4. Сводный акт экспертной оценки качества медицинской помощи по результатам экспертизы (приложение N 4).
1.5. Регистр экспертов Министерства здравоохранения Республики Хакасия (приложение N 5).
1.6. Договор на проведение вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи (приложение N 6)."

2.Приложение N 6 дополнить Порядком проведения и оплаты экспертной деятельности врачей экспертов-специалистов (прилагается).
Министр здравоохранения
Республики Хакасия
Л.А.БУРНАКОВА
Исполнительный директор
ТФОМС РХ
В.В.ПАНИНА
ПОЛОЖЕНИЕ
О СИСТЕМЕ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РЕСПУБЛИКЕ ХАКАСИЯ
1.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.Настоящее "Положение о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Республике Хакасия" (далее - Положение) разработано в соответствии с Конституцией, Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РФ" от 28 июня 1991 года с дополнениями, совместным приказом Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС от 24.10.1996 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", приказом Федерального фонда ОМС от 20.01.1997 N 9 "Об организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, методическими рекомендациями ФФОМС от 12.05.1999 "Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС субъекта РФ" и другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения в системе медицинского страхования на территории Республики Хакасия.
2.Настоящее Положение устанавливает единые организационные и методические принципы вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС.
3.Положение регулирует отношения при организации и проведении вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности медицинских учреждений за объем и качество медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
4.В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
5.Настоящее Положение вступает в силу со дня его согласования, утверждения и отменяет действие "Положения о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи страховщиком в лечебно-профилактических учреждениях, участвующих в реализации программы ОМС на территории Республики Хакасия", утвержденное Министерством здравоохранения РХ и Территориальным фондом ОМС 01.09.2000.
2.ВНЕВЕДОМСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ
2.1.Вневедомственной экспертизой качества медицинской помощи является профессиональное (врачебное) исследование конкретного случая оказания медицинской помощи, осуществляемое врачами-экспертами страховых медицинских организаций, ТФОМС, внештатными врачами-экспертами, экспертами самостоятельных экспертных организаций на основе оценки ресурсных и кадровых возможностей ЛПУ, применяемых технологий, а также показателей объемов и результативности их деятельности.
2.2.Целями и задачами вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются:
- обеспечение прав пациента на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих территориальной программе обязательного медицинского страхования как части Программы государственных гарантий оказания населению Республики Хакасия бесплатной медицинской помощи в рамках Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС, а также по договору добровольного медицинского страхования и платных медицинских услуг;
- обеспечение единого подхода к оценке качества медицинской помощи;
- повышение эффективности контроля качества медицинской помощи;
- вовлечение в процесс управления качеством медицинской помощи врачей, их профессиональных объединений, граждан и их объединений, а также иных лиц, участвующих в системе вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи;
- обеспечение контроля за соблюдением гарантий качества медицинской помощи всеми участниками правоотношений в сфере обеспечения медицинской помощи;
- получение полной и достоверной информации о качестве медицинской помощи в РХ;
- обеспечение совместно с органами управления здравоохранением единой политики в вопросах подготовки, переподготовки и повышения квалификации врачей и иных медицинских кадров;
- обеспечение рационального подхода к распределению денежных средств при финансировании деятельности медицинских учреждений через систему обязательного медицинского страхования и бюджетного финансирования;
- выявление врачебных ошибок, описание их реальных и возможных последствий, выяснение причин их возникновения, выдача рекомендаций по их предотвращению;
- создание механизмов для установления обстоятельств, являющихся основанием для применения мер юридической ответственности к медицинским учреждениям при неисполнении или ненадлежащем исполнении договорных обязательств, принимаемых ими в отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг;
- создание механизмов для установления обстоятельств, являющихся основанием для возникновения обязательств по возмещению вреда, причиненного жизни или здоровью застрахованных;
- обеспечение единого подхода при использовании ЭКМП при разрешении споров между субъектами вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.
2.3.Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых по определенной технологии, с целью достижения конкретных результатов для пациента и его удовлетворенности оказанной медицинской помощью.
3.МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Оценка технологии лечебно-диагностического процесса проводится по законченным случаям лечения в соответствии с медицинскими стандартами, утвержденными Министерством здравоохранения РХ, а при их отсутствии в соответствии с общепринятыми нормами (правилами, принципами) оказания медицинской помощи при конкретной нозологии с учетом состояния пациента и индивидуального течения заболевания. Эксперт определяет уровень качества медицинской помощи путем сопоставления выполненных объемов медицинской помощи, медицинских стандартов и полученных результатов на момент окончания лечения с обязательным учетом течения заболевания и состояния конкретного пациента.
Уровень качества лечения (УКЛ) рассчитывается по формуле:

          0,5 ОНДМ + 0,1 ОД + 0,4 ОНЛМ + ОСП
    УКЛ = ----------------------------------
                         200

ОНДМ - оценка набора диагностических мероприятий включает в себя экспертизу сбора информации о пациенте (жалоба, анамнез болезни и жизни, физикальных, лабораторных, инструментальных исследований, консультаций специалистов). Оценивается своевременность, полнота мероприятий, оптимальность использования диагностических ресурсов, их качество, влияние на правильность постановки диагноза.
ОД - оценка диагноза включает наименование болезни в соответствии с МКБ. Соответствие основного и сопутствующего диагнозов клиническим данным.
ОНЛМ - оценка набора лечебных мероприятий включает определение полноты, правильности и своевременности выбора лечебных мероприятий в соответствии с медицинским стандартом. Отмечаются замечания по фармакотерапии, хирургическому лечению, лечебным манипуляциям, методам реабилитации.
ОСП - оценка состояния пациента на момент окончания лечения проводится в соответствии с медицинским стандартом, определяется место дальнейшей медицинской помощи (преемственность со следующим медицинским этапом).
Уровень качества медицинской помощи пациенту (УКЛ) оценивается по основному и по сопутствующему диагнозу.
Шкала оценки набора диагностических мероприятий (ОНДМ)
Диагностическое обследование не проведено - 0;
Выполнены отдельные малоинформативные исследования - 25%;
Обследование не полное, имеются упущения, влияющие на правильность и своевременность диагноза, - 50%;
Обследование почти полное, имеются упущения, существенно не влияющие на правильность выставленного клинического диагноза, - 75%;
Обследование проведено полностью по медицинским стандартам - 100%.
Шкала оценки диагноза (ОД)
Несоответствие диагноза клинико-диагностическим данным - 0;
Отсутствие развернутого клинического диагноза с указанием стадии, фазы, локализации, нарушенных функций, наличия осложнений - 50%;
Поставлен развернутый клинический диагноз с отражением стадии, фазы, локализации, нарушения функций, наличия осложнений по основному заболеванию без учета сопутствующей патологии - 75%;
Поставлен развернутый клинический диагноз по основному и сопутствующему заболеваниям - 100%.
Шкала оценки набора лечебных мероприятий (ОНЛМ)
Лечебно-оздоровительные мероприятия практически не проводились - 0;
Выполнены отдельные, малоэффективные процедуры, манипуляции, мероприятия - 25%;
Лечебно-оздоровительные мероприятия выполнены наполовину - 50%;
Лечебно-оздоровительные мероприятия выполнены почти полностью, имеются некоторые упущения - 75%;
Набор лечебных мероприятий выполнен полностью - 100%.
Шкала оценки состояния пациента при выписке из больницы (ОСП)
Ожидаемые результаты лечебно-профилактического процесса и реабилитации, заложенные в медико-экономические стандарты, практически отсутствуют, не определена тактика медицинской помощи на следующем этапе - 0;
Незначительное улучшение состояния здоровья при выраженных отклонениях результатов практических исследований от нормативных значений, не определена тактика медицинской помощи на следующем этапе - 50%;
Достигнуты ожидаемые результаты лечебно-профилактического процесса и реабилитации, однако имеются умеренные отклонения результатов параклинических исследований от нормативных показателей, определена тактика лечения на следующий медицинский этап, даны рекомендации - 75%;
Полученные результаты лечения, профилактики и реабилитации полностью соответствуют ожидаемым, заложенным в медико-экономическом стандарте, даны рекомендации по дальнейшему наблюдению - 100%.
При оценке качества лечения в случае инкурабельного заболевания, терминальной стадии хронических заболеваний, при летальных случаях используется формула:

          ОНДМ + ОД + ОНЛМ
    УКЛ = ----------------
                300

При оценке качества медицинской помощи при проведении в стационаре только диагностических исследований (которые не проводятся в условиях поликлиники) используется формула:

          ОНДМ + ОД
    УКЛ = ---------
             200

По результатам планового контроля рассчитывается уровень качества лечения, как сумма средних значений по соответствующим графам шкалы оценки, или как среднее значение УКЛ по каждому экспертному случаю, который распространяется на всю группу законченных случаев, представленных к оплате. Результаты УКЛ по внеплановому контролю качества на всю группу законченных случаев, представленных к оплате, не распространяются.
На каждый случай экспертного контроля врач-эксперт заполняет "Акт экспертной оценки качества медицинской помощи" в 2-х экземплярах, который подписывается экспертом и администрацией ЛПУ, один остается в первичном медицинском документе, второй передается в СМО.
На основании всех актов экспертизы заполняется акт экспертизы медицинской помощи ЛПУ, отделения.
4.УЧАСТНИКИ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ИХ ПРАВА, ОБЯЗАННОСТИ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ
4.1.Участниками вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются: страхователь, застрахованный гражданин, медицинские учреждения государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, врач, экспертные структурные подразделения территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, органов управления здравоохранением, врачи-эксперты, экспертные комиссии различных уровней.
Участниками вневедомственного контроля качества медицинской помощи могут быть также профессиональные ассоциации врачей, объединения граждан - потребителей медицинских услуг, исполнительные органы Фонда социального страхования и иные заинтересованные организации и должностные лица.
4.2.Участники вневедомственного контроля качества медицинской помощи имеют права и обязанности, несут ответственность в соответствии с Конституцией, законодательством Российской Федерации с учетом правового положения каждого из них.
4.3.Страхователь в системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи имеет право:
- формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены экспертом;
- получать от СМО или ТФОМС информацию о результатах ЭКМП и использовать ее для применения мер юридической ответственности и для формирования условий последующих договоров, а также для выбора СМО или медицинской организации;
- самостоятельно заключать договора с СМО, ТФОМС, независимыми экспертными организациями о проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи в отношении застрахованных граждан.
4.4.1.Гражданин в системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи имеет право:
- при возникновении вопросов, для разрешения которых требуются специальные познания, привлечь лицо, обладающее необходимыми познаниями для дачи заключения или несколько лиц (одной или разных специальностей), в случае необходимости;
- формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены экспертом;
- требовать от работников медицинских организаций, СМО, ТФОМС разъяснения о перечне гарантий КМП, их содержании, условиях и сроках соблюдения;
- требовать от СМО и/или ЛПУ проведения ЭКМП при несоблюдении медицинским учреждением гарантий КМП;
- поручать экспертной организации проведения в установленном порядке ЭКМП при необеспечении СМО контроля за соблюдением гарантий КМП;
- знакомиться с информацией о проведении экспертизы и получать необходимые сведения о ее результатах в доступной для него форме.
4.4.2.Гражданин в системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи обязан:
- предоставлять все имеющиеся у него медицинские документы, связанные с оказанием ему медицинской помощи, необходимые для проведения экспертизы;
- не препятствовать проведению экспертизы путем отказа от предоставления необходимых документов, от дачи необходимых пояснений или иным образом;
- не допускать в процессе использования информации о результатах экспертизы нарушения прав и законных интересов других лиц.
4.4.3.Гражданин в системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи несет предусмотренную законом ответственность за предоставление заведомо ложной информации (материалов) для проведения экспертизы, разглашение сведений, составляющих врачебную тайну в отношении третьих лиц.
4.5.Медицинское учреждение как участник системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи имеет право:
- формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены экспертом;
- в случае несогласия с ранее проведенной экспертизой требовать проведение повторной экспертизы;
- заявлять мотивированный отвод от проведения экспертизы конкретным лицом (лицами) при наличии следующих оснований: эксперт является родственником стороны; лично, прямо или косвенно заинтересован в исходе дела; находился или находится в служебной или иной зависимости от лиц, участвующих в деле; проводил экспертную оценку, материалы которой послужили основанием к возбуждению данного дела; имеются иные обстоятельства, вызывающие сомнение в его беспристрастности; обнаружилась его некомпетентность;
- получать полную и достоверную информацию о результатах экспертизы и использовать ее при решении вопросов о лицензировании и о заключении договоров со страховой медицинской организацией, при защите своих прав, а также для рекламы своей деятельности.
4.5.1.Медицинское учреждение в системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи обязано:
- предоставлять все необходимые документы и создавать условия для беспрепятственного проведения экспертизы;
- сохранять конфиденциальность информации, предоставляемой экспертной организации или эксперту для проведения экспертизы;
- предоставлять инициатору, организатору экспертизы или врачу-эксперту возможность ознакомить с результатами экспертизы врачей, работающих в данной организации.
4.5.2.В случаях, когда медицинское учреждение препятствует проведению экспертизы и не использует ее результаты для улучшения КМП, в отношении данного медицинского учреждения в установленном порядке может быть поставлен вопрос о досрочном отзыве лицензии на занятие медицинской деятельностью. По этим основаниям медицинское учреждение может быть также лишено права участия в системе обязательного медицинского страхования; страховые медицинские организации и пациенты вправе требовать по указанным мотивам досрочного расторжения договоров.
Медицинское учреждение по соглашению сторон возмещает материальный вред и/или вред, причиненный здоровью или жизни пациента в досудебном порядке; по определению суда возмещает пострадавшей стороне убытки, материальный, моральный вред, а также вред, причиненный здоровью или жизни граждан в процессе оказания медицинской помощи, или по определению суда возмещает пострадавшей стороне в иных, предусмотренных законом случаях.
4.6.Врач как участник системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи имеет право:
- формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены экспертом;
- требовать проведения ведомственной и независимой экспертизы, в том числе метаэкспертизы, при решении вопроса о привлечении его к дисциплинарной или иной ответственности в связи с медицинской деятельностью или об определении его квалификационной категории, в связи с прохождением аттестации и т.п.;
- знакомиться с методикой, выбранной для проведения в отношении него экспертизы или для урегулирования разногласий по нескольким экспертным заключениям;
- получать полную и достоверную информацию о результатах экспертизы, связанных с его медицинской деятельностью, и использовать ее в своих интересах;
- использовать результаты экспертизы для улучшения своей профессиональной деятельности.
Врач в системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи обязан:
- знать основы методик оценки качества медицинской помощи, принятых на территории;
- не препятствовать проведению экспертизы;
- предоставлять экспертам все необходимые материалы, давать пояснения;
- сохранять конфиденциальность получаемой информации;
- учитывать рекомендации, содержащиеся в экспертном заключении.
4.7.Страховая медицинская организация в системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи:
- организует и осуществляет в рамках заключенных договоров обязательного и добровольного медицинского страхования контроль качества, объемов и сроков оказания медицинской помощи штатными экспертами, а также путем привлечения внештатных, входящих в регистр, экспертов на договорной основе;
- определяет соответствие выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги их истинному объему и качеству, а также соответствию территориальной программе ОМС с правом частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг;
- предъявляет претензии и иски лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам;
- информирует органы управления здравоохранением, лицензирующий орган о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений;
- заключает договора на выполнение медицинской экспертизы качества с компетентными организациями и специалистами;
- участвует в разработке тарифов на медицинские услуги;
- обращается в установленном порядке в лицензирующий орган с заявлением на приостановление или прекращение действия лицензии;
- перезаключает договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию в случаях выявления неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным.
4.8.Территориальный фонд ОМС в системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи имеет право:
- формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены экспертом;
- получать, обобщать и анализировать необходимую информацию о выполнении СМО своих обязательств перед страхователями, гражданами, медицинскими учреждениями в части обеспечения соблюдения гарантий КМП и его экспертизы, включая сведения о возмещении вреда и иных убытков застрахованным гражданам, страхователям, медицинским учреждениям и врачам за несоблюдение гарантий КМП;
- иметь в своем штате структурное экспертное подразделение и/или заключать договоры с экспертными организациями о проведении ЭКМП;
- ставить перед федеральными органами по надзору за страховой деятельностью вопрос о досрочном отзыве лицензии СМО на право заниматься страховой деятельностью в системе ОМС в случаях обнаружения данных, свидетельствующих о несостоятельности СМО обеспечить соблюдение гарантий КМП;
- иметь базу данных по результатам ЭКМП и деятельности по обеспечению его гарантий СМО и медицинских учреждений РХ;
- получать для проведения экспертизы первичную медицинскую документацию и/или акты экспертной оценки КМП;
- осуществлять научно-практическую деятельность по вопросам предоставления гарантий КМП гражданам и обеспечения контроля за их соблюдением.
Территориальный фонд ОМС в системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи обязан:
- контролировать включение субъектами ОМС в договоры обязательств в соответствии с перечнем гарантий КМП;
- доводить до сведения СМО варианты и порядок использования результатов ЭКМП;
- создавать единую для всей системы ОМС области систему учета результатов ЭКМП, единый порядок их использования в установленных пределах;
- представлять Федеральному фонду ОМС в установленном им порядке результаты своего анализа экспертиз и мероприятий, обеспечивающих устранение выявленных нарушений гарантий КМП;
- обобщать и анализировать накопленные материалы и на их основе разрабатывать и внедрять в работу системы вневедомственной ЭКМП необходимые нормативные и методические документы.
4.9.Экспертная комиссия ТФОМС может быть создана независимо от выполнения Фондом функции страховщика и являться постоянно действующей экспертной структурой для осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС на территории региона и контроля за экспертной деятельностью СМО.
Экспертная комиссия осуществляет организационно-методическое руководство за функционированием системы оценки качества медицинской помощи.
Состав экспертной комиссии утверждается исполнительным директором ТФОМС и включает председателя, заместителя председателя, главных специалистов отдела медицинской экспертизы. При необходимости к работе комиссии привлекаются другие специалисты-эксперты.
Экспертная комиссия ТФОМС имеет право:
- повторно (в исключительных случаях первично) проводить экспертную оценку конфликтных, спорных случаев, по которым не достигнуто согласие на уровне СМО;
- при несогласии с результатами ЭКМП, проводимой СМО, требовать назначения или самостоятельно проводить метаэкспертизу и реэкспертизу. Метаэкспертизой является повторная экспертиза качества медицинской помощи, проводимая параллельно или последовательно с первичной ЭКМП тем же методом оценки качества медицинской помощи, но другим экспертом, до момента подготовки итоговых документов;
- давать представления в страховые медицинские организации об отстранении от работы медицинских экспертов при выявлении грубых дефектов при проведении ими экспертизы КМП;
- привлекать для работы на договорной основе независимых медицинских экспертов;
- использовать для работы информационно-статистические, отчетные данные медицинских учреждений и СМО, запрашивать в ЛПУ, органах управления здравоохранением необходимую медицинскую документацию.
4.10.Эксперт страховой медицинской организации
Экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, специализацию по организации здравоохранения и социальной гигиене, прошедший соответствующую подготовку по экспертизе.
Основные функции эксперта:
Выявление дефектов в процессе оказания медицинской помощи застрахованным, в том числе:
неблагоприятные исходы заболевания, связанные с недостатками в проведении медицинских мероприятий;
жалобы пациентов или страхователей на низкое качество и культуру оказания медицинской помощи;
несоответствие предъявленных счетов на оплату медицинских услуг территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС;
наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи застрахованным. Обоснование необходимости экспертной оценки в соответствии с выявленными дефектами, четкая формулировка целей и задач предстоящей экспертизы и согласования с руководством ЛПУ.
Подготовка документации, необходимой внештатному эксперту для проведения дополнительной экспертизы.
Оценка результатов ведомственной и дополнительной медицинской экспертизы. Ознакомление руководства ЛПУ с результатами медицинской экспертизы. Подготовка по результатам экспертизы предложений руководству страховой медицинской организации по применению перечня недоплат к ЛПУ.
В своей работе эксперты-организаторы и внештатные врачи-эксперты руководствуются действующим законодательством Российской Федерации, иными правовыми и нормативными актами, регулирующими правоотношения в системе экспертизы качества медицинской помощи, настоящим Положением.
Внештатный медицинский эксперт имеет право:
проводить экспертизу на местах в соответствии с установленным порядком и условиями договора;
пользоваться документами, необходимыми для оценки экспертного случая;
отказаться от проведения экспертизы до ее начала, не мотивируя причину отказа;
отказаться от дальнейшего проведения экспертизы с уведомлением направляющей стороны о конкретных причинах своего отказа;
участвовать в подготовке претензионных и исковых материалов для рассмотрения их дополнительной экспертизой;
при работе в группе экспертов оформлять особое мнение, отличающееся от мнения других экспертов, по результатам контроля качества медицинской помощи и требовать проведения дополнительной экспертизы;
вносить предложения в компетентные органы по улучшению организации и повышению качества медицинской помощи;
получать сведения о выполнении своих рекомендаций и в случае, когда их невыполнение угрожает здоровью или жизни пациентов, информировать соответствующие инстанции;
регулярно повышать свой профессиональный уровень.
Внештатный медицинский эксперт обязан:
проводить экспертную оценку в присутствии уполномоченного представителя экспортируемого учреждения здравоохранения;
давать компетентную и объективную оценку качества медицинской помощи на основе изучения медицинской документации, а в необходимых случаях - личного осмотра пациентов;
при необходимости ходатайствовать о привлечении к экспертизе других экспертов;
обсуждать с лечащим врачом и руководством учреждения здравоохранения предварительные результаты экспертизы;
готовить рекомендации по повышению уровня и качества оказания медицинской помощи, улучшению работы специалистов и учреждений здравоохранения, в том числе по устранению причин, вызвавших оказание пациентам медицинской помощи ненадлежащего качества;
готовить по результатам экспертизы соответствующее заключение, оформлять результаты проверки актом установленной формы и предоставлять экземпляр акта руководству учреждения здравоохранения по окончании проверки;
отчитываться руководителю направляющей организации о результатах работы с представлением акта экспертного контроля.
Эксперт в установленном порядке несет ответственность в пределах своих полномочий и компетенции за качество и объективность проводимой экспертизы.
В случае несоответствия деятельности эксперта профессиональным требованиям организация, заключившая договор с экспертом, обязана сообщить об этом в орган, формирующий регистр врачей-экспертов, и орган, выдающий лицензию на право осуществления экспертной деятельности, для решения вопроса о возможности продолжения им этой деятельности.
4.12.Экспертный совет при МЗ РХ создается по инициативе субъектов обязательного медицинского страхования, ГУЗ, Территориального фонда обязательного медицинского страхования, медицинской ассоциации, медицинских страховых организаций в соответствии с "Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", Законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", иными правовыми актами в целях контроля за соблюдением субъектами обязательного медицинского страхования действующего законодательства при невозможности достигнуть соглашения на этапах ведомственной и вневедомственной ЭКМП.
4.13.Профессиональные медицинские ассоциации в пределах, определенных учредительными документами и Уставом, осуществляют:
- организацию экспертизы качества медицинской помощи, оказываемую гражданам лечебно-профилактическими учреждениями и лицами, занимающимися частной практикой, являющимися членами этой ассоциации;
- участие в разработке стандартов качества медицинской помощи, программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских кадров, соглашений по тарифам на медицинские услуги;
- участие в формировании регистра экспертов;
- участие в работе комиссий по аттестации медицинских
Эксперт имеет право:
обосновывать необходимость проведения дополнительной экспертизы;
требовать в установленном порядке проведения ведомственной медицинской экспертизы по фактам выявленных дефектов в оказании медицинской помощи застрахованным;
рассматривать и оценивать результаты медицинской экспертизы, принимать участие в подготовке общего заключения;
вносить предложения компетентным органам по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи населению;
пользоваться необходимой медицинской документацией во время проведения медицинской экспертизы;
регулярно повышать свой профессиональный уровень.
Эксперт обязан:
организовывать проведение экспертизы и осуществлять контроль экспертной работы, проводимой внештатными медицинскими экспертами, на соответствие технологии экспертизы, утвержденной на территории, доводить ее результаты до руководства медицинских учреждений;
представлять используемую методику экспертизы качества медицинской помощи врачам медицинских учреждений, разъяснять порядок ее применения и условия использования результатов;
проводить отбор случаев оказания медицинской помощи, подлежащих экспертизе, в соответствии с требованиями, утвержденными Положением о системе экспертизы качества медицинской помощи на территории;
согласовывать сроки и порядок проведения экспертизы с администрацией медицинского учреждения;
представлять для получения согласительной подписи со стороны администрации медицинского учреждения "Акты экспертного контроля" по результатам оценки качества медицинской помощи;
вести учет всех предъявляемых претензий, штрафных и иных санкций по результатам анализа и экспертного контроля;
представлять обобщенную информацию о выявленных нарушениях в оказании медицинской помощи, результатах рассмотрения жалоб в профессиональную медицинскую ассоциацию, территориальный фонд обязательного медицинского страхования и орган управления здравоохранением территории;
информировать лицензирующий орган о выявленных нарушениях, связанных с выполнением медицинским учреждением лицензированных видов медицинской деятельности;
не допускать разглашения сведений, составляющих врачебную тайну и ставших ему известными при проведении медицинской экспертизы, а также результатов экспертизы, кроме установленных законом случаев.
Эксперт в установленном порядке несет ответственность за организацию медицинской экспертизы, а также превышение своих полномочий, предоставленных ему законодательными и нормативными актами.
4.11.Внештатный медицинский эксперт.
Экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, получившей подготовку по врачебной специальности и имеющий стаж работы по специальности не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень, прошедший специальную подготовку по экспертизе и получивший лицензию на право осуществления экспертной деятельности.
Персональный состав экспертов, имеющих право проводить экспертизу КМП, определяется регистром медицинских экспертов в системе ОМС, утвержденным совместным приказом МЗ РХ и территориального фонда ОМС.
Эксперты СМО и внештатные медицинские эксперты могут работать в экспертных подразделениях СМО, экспертных организациях и т.п. на постоянной или временной основе (договор, трудовое соглашение и работников, аккредитации и лицензированию деятельности учреждений здравоохранения, квалификационных экзаменационных комиссиях.
4.14.Общество защиты прав потребителя осуществляет:
- Изучение общественного мнения о качестве оказываемой медицинской помощи;
- информирование субъектов вневедомственного контроля качества и органов управления здравоохранением о дефектах в оказании медицинской помощи;
- защиту прав пациентов путем предоставления и защиты их интересов в административных и судебных органах.
4.15.Исполнительные органы Фонда социального страхования осуществляют:
- в пределах компетенции контроль за обоснованностью выдачи, продления, правильности оформления документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан.
5.ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
5.1.Организация медико-экономического экспертного контроля
Первичный экспертный контроль проводится по данным предъявленных к оплате сводных счетов (реестров) за оказанные медицинские услуги штатными специалистами (экспертами-организаторами) СМО с использованием автоматизированных компьютерных систем или неавтоматизированным способом.
Первичному контролю (страховой экспертизе) подвергаются все счета путем сплошной (100%) выборки с целью:
- проверки правильности оформления счетов;
- идентификации принадлежности застрахованных пациентов к данному плательщику;
- выявления отклонений сроков пребывания от нормативов МЭС.
- проверки соответствия объемов оказанной медицинской помощи выставленным счетам;
- проверки правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе ОМС;
- проверки обоснованности применения в счетах тарифов и правильности расчетов стоимости медицинских услуг;
- анализа медико-экономической и статистической информации.
Если в ходе первичного контроля возникает необходимость в анализе первичной медицинской документации, данная экспертиза переходит в разряд медико-страховой (медико-экономической).
Результат первичного контроля может быть поводом для организации в медицинском учреждении целевой специализированной медицинской экспертизы КМП.
По итогам первичного экспертного контроля, в случае выявления дефектов, оплата счетов может быть произведена частично или отклонена.
5.2.Организация и порядок проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи
Проведение контроля качества медицинской помощи предусматривается договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключаемому между страховщиком и медицинским учреждением.
Субъекты вневедомственного контроля качества организуют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, нормативными актами и настоящим Положением. Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют штатные врачи-эксперты страховщиков (СМО) и отдел экспертизы ТФОМС РХ, допущенные к экспертизе качества медицинской помощи в соответствии с приказом МЗ РФ и ФФОМС РФ N 363/77 от 24.10.1996, а также имеющие вкладыш к служебному удостоверению, дающему право пользоваться в силу своих служебных и профессиональных обязанностей медицинской документацией, составляющей врачебную тайну и в своей деятельности пользуются методикой, утвержденной приказом МЗ РХ.
В случаях, связанных с дефектами лечения и диагностики, когда необходима экспертиза технологии оказания медицинской помощи, к экспертизе качества медицинской помощи привлекаются внештатные специалисты согласно регистру врачей-экспертов при Министерстве здравоохранения Республики Хакасия. Оплата деятельности внештатных врачей-экспертов осуществляется согласно договору.
Различаются плановые (выборочные) и внеплановые (целевые) экспертизы качества медицинской помощи.
Плановые (выборочные) экспертизы проводят СМО, внеплановые (целевые) - СМО и ТФОМС РХ.
Плановой является экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, взятых методом репрезентативного отбора на основании анализа реестров, поступающих из ЛПУ. Плановые экспертизы проводятся в каждом медицинском учреждении, с которым заключен договор о финансировании, не реже 1 раза в квартал.
Плановые экспертизы подразделяются:
- экспертизы с целью определения УКЛ;
- тематические экспертизы.
Экспертизы с целью определения УКЛ проводятся во всех ЛПУ, но в первую очередь в лечебно-профилактических учреждениях и структурных подразделениях, имеющих низкий УКЛ за прошедший проверяемый период. Для определения УКЛ используется единая методика, утвержденная на территории Республики Хакасия.
Тематические экспертизы служат для проведения более углубленного планового экспертного контроля по одному конкретному виду медицинской помощи либо условиям ее оказания, у пациентов, взятых методом репрезентативного отбора на основании анализа реестров, поступающих из ЛПУ, либо у конкретных пациентов, находящихся в процессе лечения, и включают в себя проведение экспертизы качества анестезиологических пособий, диагностических и физиотерапевтических мероприятий, проведение фармакологической экспертизы, экспертизы обеспечения питанием застрахованных в стационаре и т.д. По результатам проведения тематической экспертизы составляется акт, в котором отражаются недостатки, выявленные в ЛПУ при оказании медицинской помощи данным пациентам. Определение УКЛ в данном случае не проводится.
Плановой экспертизе должно быть подвергнуто не менее 5% случаев оказания медицинской помощи в стационарах каждого медицинского учреждения за проверяемый период. В течение года плановая экспертиза качества медицинской помощи должна быть проведена как минимум 1 раз в каждом структурном подразделении ЛПУ.
Плановый контроль в амбулаторно-поликлинической сети проводится 1 раз в квартал методом репрезентативного отбора на основании данных, получаемых от поликлинических отделений в объеме не менее 5% от всех законченных случаев лечения за проверяемый период.
Внеплановой (целевой) является экспертиза медицинской помощи, проводимая по определенному поводу. Поводами для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи служат:
1) необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникших при первичном экспертном контроле;
2) письменная жалоба пациента, его родственников или страхователя на качество медицинской помощи в медицинском учреждении;
3) случаи летальных исходов пациентов;
4) случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;
5) случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
6) случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;
7) случаи заболевания с отклоненными сроками лечения более 80% от установленных в медицинском стандарте;
8) случаи с расхождением заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов;
9) отказы в направлении на госпитализацию или в госпитализации;
10) обращение страхователя, СМО или ТФОМС в связи с предъявлением им требования застрахованного лица о возмещении ему материального и (или) морального вреда, причиненного при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится в медицинских учреждениях штатными и внештатными медицинскими экспертами, имеющими соответствующую квалификацию по проверяемому профилю медицинской помощи и аттестованными в установленном порядке.
Прибыв в ЛПУ для проведения экспертизы, эксперт вместе с предписанием на проведение экспертизы обязан предъявить руководству ЛПУ удостоверение эксперта и вкладыш к служебному удостоверению на право доступа к сведениям, составляющим врачебную тайну.
На время проведения экспертной проверки руководство медицинского учреждения обязано предоставить эксперту всю необходимую документацию, включая индивидуальные счета, медицинские документы (история болезни, амбулаторная карта и т.п.).
По договоренности с руководством медицинского учреждения организатор экспертизы может изымать медицинскую документацию:
амбулаторные карты на срок не более 5 дней;
истории болезни городских ЛПУ на срок не более 14 дней;
истории болезни ЛПУ удаленных районов на срок не более 21 дня.
Изъятие документации оформляется актом, где указывается номер медицинского документа, Ф.И.О. больного, срок изъятия. Акт подписывается представителями экспертной организации и ЛПУ.
Эксперт имеет право по согласованию с администрацией проводить обход подразделений медицинского учреждения с целью проведения очной экспертизы и контроля условий оказания медицинской помощи.
Страховщик имеет право проводить экспертизу только случаев медицинской помощи пациентам, застрахованным данным страховщиком.
Эксперты ТФОМС РХ имеют право проверки любого случая оказания медицинской помощи, в соответствии с территориальной и базовой программами ОМС.
Экспертизу качества медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, постоянно проживающим на территории других субъектов Российской Федерации, осуществляет Территориальный фонд обязательного медицинского страхования РХ (в соответствии с приказом Федерального фонда ОМС от 23.08.2000 N 70 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации").
По результатам плановой или целевой экспертизы качества медицинской помощи составляется "Акт экспертной оценки качества медицинской помощи", где четко регистрируются обнаруженные дефекты, рассчитываются размеры недоплаты за медицинские услуги. Акт подписывается врачом-экспертом, осуществляющим экспертизу, экономистом, главным врачом ЛПУ или лицом, уполномоченным руководителем медицинского учреждения, скрепляется печатью страховщика, сверху на бланке акта ставится подпись страховщика.
Страховщики отчитываются перед ТФОМС РХ о проведении вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с утвержденной Федеральным фондом ОМС ведомственной статистической отчетностью. Территориальным фондом ОМС осуществляется надзор за выполнением страховщиками, работающими на территории Республики Хакасия, обязанности контролировать качество медицинской помощи, в том числе путем проведения метаэкспертизы (реэкспертизы). В процессе совместной деятельности, предусмотренной договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, стороны договора обеспечивают исчерпывающую взаимную информацию о результатах ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Для этого выставленные к оплате реестры пролеченных больных должны содержать результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи по каждому случаю оказания медицинской помощи. В случае согласия с ними страховые медицинские организации могут производить уменьшение размеров оплаты по конкретному случаю оказания медицинских услуг, без проведения дополнительной экспертизы. При этом обязательными остаются выборочная плановая экспертиза, проводимая страховщиками и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, а также целевая экспертиза качества медицинской помощи.
По истечении каждого полугодия Территориальным фондом ОМС РХ совместно со страховщиками проводится анализ причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи, который предоставляется в ГУЗ и МЗ РХ, где разрабатывается план совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по каждому медицинскому учреждению.
6.ПОРЯДОК ЧАСТИЧНОЙ ИЛИ ПОЛНОЙ НЕОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Согласно ст. 27 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованным в соответствии с условиями договора об оказании медицинских услуг населению в процессе проведения медицинского страхования.
При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг.
Взаимные обязательства медицинских учреждений и страховщиков, следствием которых является возможность частичной или полной неоплаты затрат по оказанию медицинских услуг, предусмотрены заключенным между ними договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС. Объем, гарантии качества и условия оказания медицинской помощи, принимаемые в качестве договорных обязательств медицинскими учреждениями, регламентируются:
- территориальной программой обязательного медицинского страхования;
- материалами аккредитации и лицензией медицинского учреждения;
- директивными и инструктивно-методическими документами органов управления здравоохранением по вопросам организации медицинской помощи и гарантиям качества медицинской помощи;
- стандартами медицинской помощи, утвержденными на территории Республики Хакасия;
- общепринятыми нормами клинической практики.
По результатам плановой или целевой экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется "Акт экспертной оценки качества медицинской помощи", фиксирующий факт нарушения.
Акт подписывается экспертом и руководителем медицинского учреждения или лицом, уполномоченным руководителем медицинского учреждения.
Последующий расчет суммы снижения оплаты за оказанную медицинскую помощь производится на основании данного Акта.
При несогласии медицинского учреждения с результатами экспертизы качества медицинской помощи оформляется протокол разногласия в течение 10 дней с момента проведения экспертизы.
Основанием для частичной или полной неоплаты медицинских услуг являются:
результаты плановой или целевой экспертизы качества медицинской помощи, подтвержденные "Актом экспертной оценки качества медицинской помощи";
результаты первичного экспертного контроля, предъявленных к оплате сводных счетов (реестров).
Частичная или полная неоплата затрат по оказанию медицинской помощи осуществляется путем уменьшения на соответствующую сумму последующего платежа ЛПУ в счет финансирования его деятельности по обязательному медицинскому страхованию с оформлением уведомления об изменении финансирования.
Частичная или полная неоплата страховщиком медицинских услуг не освобождает медицинские учреждения от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного материального и/или морального вреда в установленном действующем законодательством порядке, а также возмещении незаконно затраченных на лечение либо консультацию личных денежных средств.
6.1.Порядок расчета сумм недоплаты медицинским учреждениям
Частичная или полная неоплата медицинских услуг осуществляется согласно утвержденному "Перечню нарушений условий договора и размеров уменьшения оплаты медицинских услуг, применяемых к ЛПУ РХ страховщиком при реализации программы ОМС" на основании акта экспертизы:
в медицинских учреждениях, финансируемых "за законченный случай" - исходя из полной стоимости законченного случая, полученного на основании действующего тарифа;
в медицинских учреждениях, где оплата медицинских услуг осуществляется за 1 приемно-посещение - недоплата производится за каждое посещение, где обнаружен дефект;
в медицинских учреждениях, осуществляющих отдельные услуги, недоплата производится за фактически выполненные обследования одного больного. При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для частичной или полной неоплаты медицинских услуг применяется только одно - наиболее существенное (влекущее больший размер недоплаты), т.е. суммирование размера недоплаты по одному случаю медицинской помощи не производится.
7.ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СРЕДСТВ, ОСТАВШИХСЯ У СТРАХОВЩИКА В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧАСТИЧНОЙ ИЛИ ПОЛНОЙ НЕОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Средства, оставшиеся у страховщика в результате частичной или полной неоплаты медицинских услуг, используются в соответствии с "Методическими рекомендациями по установлению территориальными фондами ОМС нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для СМО, осуществляющих обязательное медицинское страхование", утвержденное приказом ФФОМС от 17.03.1999 N 20.
Исполнительным директором ТФОМС РХ утверждено "Положение о порядке формирования и использовании финансовых резервов страховых медицинских организаций Республики Хакасия на 2004 год" от 15 января 2004 года. На основании Положения средства обязательного медицинского страхования, остающиеся в распоряжении Страховщика после неполной оплаты счетов по результатам экспертизы качества медицинской помощи, Страховщик направляет:
- 80% - в резерв оплаты медицинских услуг;
- 20% - на ведение дела, в первую очередь на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи.
В целях использования названных средств на указанные (предусмотренные) цели СМО обязано вести учет и анализ их использования, а также объемов средств, остающихся в распоряжении СМО после неполной оплаты счетов медицинских учреждений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, в разрезе медицинских учреждений с одновременным анализом причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи.
8.ОБЖАЛОВАНИЕ МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЧАСТИЧНОЙ
ИЛИ ПОЛНОЙ НЕОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ СТРАХОВЩИКОМ
И РАЗРЕШЕНИЕ СПОРОВ
При несогласии медицинского учреждения с результатами экспертизы качества медицинской помощи или с размерами неоплаты страховщиком медицинских услуг, в 10-дневный срок составляется акт разногласия, который направляется в ТФОМС РХ. Рассмотрение акта осуществляется в 20-дневный срок. В случае дальнейшего несогласия с результатами экспертизы, ЛПУ вправе обратиться в экспертный совет при МЗ РХ. Решение экспертного совета является решением третейского суда для обеих сторон.
При недостижении соглашения споры, связанные с обоснованностью частичной или полной неоплаты затрат медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг, разрешаются в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством.