Приложение к Приказу от 08.04.2013 г № 090-110-П

                                  ОБРАЗЕЦ
                    ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
         (ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА ОФОРМЛЯЕТСЯ НА ФИРМЕННОМ БЛАНКЕ)
                         Министру регионального развития Республики Хакасия
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                         о предоставлении лицензии
    Заявитель:
    _______________________________________________________________________
    (полное  наименование организации (в случае если имеется, сокращенное и
фирменное наименование организации)
    адрес места нахождения: _______________________________________________
    адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
    телефон: __________, факс: __________, электронная почта: _____________
    организационно-правовая форма: ________________________________________
    государственный  регистрационный  номер  записи о создании юридического
лица (ОГРН) _______________, серия свидетельства ________, N _____________,
выданного "___" ________________ г. _______________________________________
      (указать орган, осуществивший государственную регистрацию, его адрес)
    идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________
    серия свидетельства ________, N __________, выданного "___" ________ г.
    в лице ________________________________________________________________
                 (должность руководителя, фамилия и инициалы)
    просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности
    _______________________________________________________________________
    (указать  вид  деятельности  с указанием выполняемых работ, оказываемых
услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)
    С   условиями  и  требованиями  лицензирования,  а  также  нормативными
правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности,
знаком и обязуюсь выполнять.
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины: _________________________________
    Реквизиты  документов,  подтверждающих  наличие  у  соискателя лицензии
необходимых  для  осуществления  лицензируемой деятельности и принадлежащих
ему  на праве собственности или ином законном основании земельных участков,
зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий,
строений,  сооружений  и  помещений),  права  на которые зарегистрированы в
Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним:
    _______________________________________________________________________
    Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на _____ л.
    _____________________________ ______________ ___________________________
       (должность руководителя)     (подпись)      (фамилия и инициалы)
    М.П.