Приложение к Приказу от 23.05.2012 г № 97

                                         Председателю Госкомитета по охране
                       животного мира и окружающей среды Республики Хакасия
                                                           В.М. Харитоненко

                                 Заявление
                о выдаче разрешения на выброс загрязняющих
                       веществ в атмосферный воздух
    Регистрационный номер ___________________ от "___" ____________ 20__ г.
    _______________________________________________________________________
      (для юридических лиц - полное  и (в случае если имеется) сокращенное
    _______________________________________________________________________
        наименование, организационно-правовая форма, место нахождения;
    _______________________________________________________________________
     для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае  если
    _______________________________________________________________________
    имеется) отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего
                                   личность)
    ОГРН __________________________________________________________________
     (государственный регистрационный номер записи о создании юридического
      лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа,
              подтверждающего факт внесения записи в ЕГРЮЛ/ЕГРИП)
    _______________________________________________________________________
    ИНН ___________________________________________________________________
          (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о
            постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
    Прошу  предоставить  документ  о  разрешении  на  выброс  в атмосферный
воздух  загрязняющих  веществ  по  результатам  рассмотрения  прилагающихся
документов.
    Приложение:  1. Копия документа, подтверждающего уплату государственной
                 пошлины за выдачу разрешения, на ____ л. в 1 экз.;
                 2. _______________________________________________________
    Истинность   и   полноту   информации,  представленной  в  заявлении  и
прилагающихся документах, подтверждаю.
    Руководитель ______________________________ _______________ ___________
                   (наименование организации)      (подпись)      (Ф.И.О.)
    М.П.
    _________________
         (дата)
    Телефон/факс/e-mail для контактов:
    _______________________________________________________________________