Приказ от 28.03.2005 г №№ 112, 61-П

Об утверждении Положения об организации и порядке проведения медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи

В соответствии с Федеральным законом от 17.01.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" ; Правилами финансирования расходов по предоставлению гражданам государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2004 года N 864 ("Российская газета" N 1, 12.01.2005), приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.12.2004 N 296 "Об утверждении перечня лекарственных средств" (с изменениями и дополнениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2004 N 321 и зарегистрированного Минюстом России от 20.12.2004 N 6235), приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22.12.2004 N 660-Пр/04 "Об установлении торговых надбавок", приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 27.12.2004 N 702-Пр/04, Методическими рекомендациями от 25.02.2005 N 844/30-3 "Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи" утверждаем:
1.Положение "Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи".
1.1.Перечень медицинских карт амбулаторного больного, запрошенных для проведения медико-экономического контроля лекарственной помощи гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в части обеспечения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, отпускаемыми по рецептам врачей бесплатно (приложение 1).
1.2.Перечень медицинских карт амбулаторного больного, не представленных к экспертизе в ЛПУ (приложение 2).
1.3.Акт результатов экспертизы медицинских карт амбулаторного больного (приложение 3).
1.4.Акт медико-экономического контроля лекарственной помощи (приложение 4).
2.Экспертную комиссию для проведения контроля объемов и обоснованности выписки лекарственных средств гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи.
Приказываем:
1.Ввести в действие "Положение об организации и проведении медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи" с 21.03.2005.
2.Начальникам ГУЗов, РУЗов, главным врачам ЛПУ, участвующих в реализации Федерального закона N 122-ФЗ, руководителям фармацевтических организаций, отделу организации ОМС и ЗПЗ Территориального фонда ОМС РХ руководствоваться в своей деятельности настоящим Положением.
3.Для проведения контроля объемов и обоснованности выписки лекарственных средств гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи, создать экспертную комиссию в составе представителей от ТФ ОМС РХ, от органа управления здравоохранения субъекта, от лечебно-профилактического учреждения, от фармацевтической организации до 25.03.2005.
4.Контроль за исполнением приказа возложить на Первого заместителя министра здравоохранения РХ Артеменко Г.П. и заместителя исполнительного директора ТФ ОМС РХ Ржевского В.А.
Министр здравоохранения
Республики Хакасия
Л.А.БУРНАКОВА
Исполнительный директор
ТФ ОМС РХ
В.В.ПАНИНА
ПОЛОЖЕНИЕ
ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ЗА НАЗНАЧЕНИЕМ
И ОБЕСПЕЧЕНИЕМ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ
ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО
НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
Общие положения
Настоящее Положение "Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи" разработано на основании Федерального закона от 17.01.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" ;
- факта отпуска ЛС по рецептам врачей (фельдшеров) и/или лечебно-профилактических учреждений, не имеющих право на выписку рецептов.
1.4.ТФОМС не возмещает фармацевтической организации расходы по предоставлению ЛС:
- лицам, не включенным в региональный сегмент федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи;
- не входящих в Перечень ЛС и не соответствующих ценам возмещения на лекарственные средства;
- по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка и с истекшим сроков действия;
- по рецептам врачей (фельдшеров) и/или лечебно-профилактических учреждений, не имеющих право на их выписку.
2.Порядок проведения медико-экономического контроля и оформление актов экспертизы в фармацевтической организации.
2.1.Медико-экономический контроль ТФОМС в фармацевтической организации осуществляется в соответствии с заключенным договором.
2.2.В течение 10 дней после поступления ТФОМС осуществляет плановую экспертизу:
- документов, подтверждающих расходы на оплату ЛС, отпущенных гражданам;
- счетов-фактур на возмещение суммы за ЛС, отпущенные гражданам;
- реестров рецептов ЛС, отпущенных по рецептам врача (фельдшера) гражданам.
2.3.Оформление актов экспертизы, указанных в пункте 2.2 документов, осуществляется не позднее чем через 10 дней с даты их получения ТФОМС.
2.4.В соответствии с планами, утвержденными ТФОМС, фармацевтическая организация обеспечивает представителям ТФОМС доступ к ознакомлению с документацией и деятельностью фармацевтической организации, связанной с исполнением обязательств по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами.
2.5.По результатам медико-экономического контроля в фармацевтических организациях ТФОМС производит отбор ЛПУ, подлежащих включению в план проведения вневедомственного медико-экономического контроля.
Медико-экономический контроль лекарственного
обеспечения в лечебно-профилактических учреждениях
1.Организация медико-экономического контроля по обеспечению необходимыми лекарственными средствами граждан в лечебно-профилактических учреждениях.
1.1.Медико-экономический контроль объемов лекарственной помощи гражданам проводится в соответствии:
- с соглашением, заключаемым между ТФОМС, Министерством здравоохранения Республики Хакасия (далее МЗ РХ) и ЛПУ по формированию плана проведения совместного медико-экономического контроля в лечебно-профилактических учреждениях - в учреждениях, оказывающих социально значимую помощь (не работающих в системе ОМС);
- с договором на оказание медицинской помощи, заключенным между ЛПУ и ТФОМС - в учреждениях, работающих в системе ОМС.
1.2.Медико-экономический контроль обеспечения ЛС граждан в лечебно-профилактических учреждениях включает:
- проверку факта выписки рецепта по форме N 148-1/у-04(л), утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 23.08.1999 N 328 (далее - рецепт) ЛПУ (на предмет соответствия данным, представленным фармацевтической организацией);
- проверку факта выписки рецептов, подлинность которых вызывает сомнение (дублирование по номерам и сериям рецептов, "фальшивые" рецепты и др.);
- проверку факта назначения ЛС, не входящих в Перечень ЛС, а также назначенных без заключения врачебной комиссии;
- проверку факта назначения специальных лекарственных препаратов врачами общей сети (не включенными в Регистр врачей (фельдшеров), имеющих право на выписку рецептов гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи);
- проверку обоснованности назначения ЛС с учетом разовой, суточной и курсовой дозы в зависимости от возраста пациента, тяжести и характера заболевания, согласно утвержденным стандартам медицинской помощи;
- проверку фактов обращений граждан по вопросам некачественного/неполного обеспечения ЛС.
1.3.Медико-экономический контроль проводится по плану проведения вневедомственного медико-экономического контроля в лечебно-профилактических учреждениях, сформированному на основании результатов медико-экономического контроля в фармацевтических организациях и утвержденному приказом ТФОМС, который направляется в лечебно-профилактические учреждения.
Эксперты ТФОМС, осуществляющие проведение проверок в ЛПУ, не работающих в системе ОМС, входят в состав Комиссии по контролю за обеспечением необходимыми лекарственными средствами граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, создаваемой при МЗ РХ.
1.4.В течение 2-х рабочих дней после утверждения план рассылается в лечебно-профилактические учреждения, в которых запланировано проведение медико-экономического контроля.
1.5.Не позднее, чем за 3 дня до утвержденного срока проведения контроля, ТФОМС отправляет в лечебно-профилактическое учреждение:
- извещение о дате и времени проведения экспертизы в соответствии с утвержденным планом, цели экспертизы, состав экспертов ТФОМС;
- перечень документации, подлежащей экспертизе.
1.6.Документация, в том числе медицинская, предъявляемая в ЛПУ к экспертизе, включает:
- сегмент федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи;
- копии рецептов на ЛС, включенные в соответствующий двусторонний акт между ТФОМС и фармацевтической организацией;
- медицинские карты амбулаторных граждан, получивших ЛС (приложение 1);
- перечень врачей, имеющих право выписки ЛС;
- журнал заключений врачебной комиссии.
1.7.До начала экспертизы эксперт ТФОМС обязан ознакомиться с актом предыдущей экспертизы, проведенной в данном лечебно-профилактическом учреждении (если в ЛПУ уже проводился медико-экономический контроль).
2.Порядок проведения медико-экономического контроля в лечебно-профилактическом учреждении.
2.1.Определение соответствия запрошенной для проведения медико-экономического контроля и представленной медицинской документации.
2.2.В случае непредставления или представления в неполном объеме медицинской документации лечебно-профилактическим учреждением для проведения медико-экономического контроля, причины ее отсутствия и расходы на оплату ЛС, отпущенных гражданам, вносятся в таблицу "Медицинская карта амбулаторного больного не представлена к экспертизе в ЛПУ" (приложение 2).
2.3.Анализ медицинских карт, проверка наличия записей о назначении ЛС и их соответствия Перечню ЛС. При выявлении нарушений действующего порядка назначения ЛС - данные о таких рецептах заносятся в Акт экспертизы.
2.4.Перечень случаев отпуска ЛС гражданам, не подлежащих возмещению (рецепты, выписанные с нарушением действующего порядка):
- при отсутствии в медицинской карте амбулаторного больного сведений, подтверждающих право граждан на льготы по лекарственному обеспечению;
- если объем лекарственной помощи, оказанной гражданам, не соответствует утвержденным стандартам медицинской помощи;
- при отсутствии в медицинской карте амбулаторного больного записи о приеме пациента на дату выписки ЛС и копий рецепта на него в ЛПУ;
- при выписке ЛС в количестве, превышающем необходимое для приема на 1 курс лечения в случаях острых заболеваний или на 1 месяц лечения хронических заболеваний при необходимости проведения постоянной/длительной поддерживающей терапии;
- при одновременном назначении медикаментов-аналогов по фармакотерапевтическому действию.
2.5.При необоснованности заключения или противоречиях между заключениями нескольких экспертов или членов комиссии и представителя ЛПУ может быть назначена повторная экспертиза.
3.Порядок оформления акта медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ и реализация материалов контроля.
3.1.По результатам экспертизы составляется сводный Акт медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ (приложение 4).
3.2.Неотъемлемой частью Акта медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ являются: Перечень медицинских карт амбулаторного больного, запрошенных для проведения медико-экономического контроля лекарственной помощи гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в части обеспечения лекарственными средствами, отпускаемыми по рецептам врачей бесплатно (приложение 1), Перечень медицинских карт амбулаторного больного, не представленных к экспертизе в ЛПУ (приложение 2) и Акт результатов экспертизы медицинских карт амбулаторного больного (приложение 3).
3.3.Акт экспертизы медицинских карт амбулаторного больного, представленных к экспертизе, включает проверку наличия: страхового номера индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС) гражданина, серии и номера полиса ОМС, Ф.И.О. гражданина, дата рождения, кодов МКБ.
Далее следует проверка наличия на лицевой стороне медицинской карты амбулаторного больного маркировки с литерой "Л" и данных о СНИЛС. а также сведений о документе или диагнозе, подтверждающих права на льготы по лекарственному обеспечению (или хотя бы наличие данных о документах/диагнозе в записях в амбулаторной карте).
3.4.В Раздел 2 Акта медико-экономического контроля "Заключение" вносятся сводные данные о нарушениях действующего порядка назначения ЛС, медицинские карты амбулаторного больного которых были представлены для проведения медико-экономического контроля.
3.5.В Разделах 3 и 4 Акта медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ отражаются выявленные недостатки, даются предложения по их устранению, устанавливаются сроки их выполнения, отмечаются результаты выполнения предложений по предыдущей экспертизе.
3.6.В графу "Итого" заносится количество рецептов, выписанных с нарушениями действующего порядка и их суммарная стоимость.
3.7.Акт экспертизы подписывается всеми членами комиссии и представителем ЛПУ.
При наличии замечаний и возражений со стороны представителя ЛПУ по Акту экспертизы, эксперт должен их получить в письменном виде.
Эксперты (члены комиссии), не согласные с общим мнением, вправе изложить свое особое мнение в пределах своей компетенции.
3.8.В случаях проведения совместных проверок в ЛПУ, не работающих в системе ОМС, Акт медико-экономического контроля заполняется в трех экземплярах с подписями всех членов комиссии и представителя ЛПУ, заверяется печатью ЛПУ.
Первый экземпляр Акта поступает ТФОМС, второй - МЗ РХ, третий экземпляр остается в ЛПУ.
3.9.После проведения медико-экономического контроля во всех ЛПУ ТФОМС формирует "Сводную ведомость результатов медико-экономического контроля лекарственной помощи" (приложение 5).