Приложение к Приказу от 19.12.2011 г № 1046

            Штамп лицензирующего органа
                                                ИФНС/лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]
от "__" ___________ 20__ г. N ______
    В  соответствии  со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О
лицензировании  отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской  Федерации  от  04.11.2006  N  648  "Об  утверждении Положений о
лицензировании  деятельности,  связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ", Положением о Министерстве здравоохранения Республики
Хакасия,   утвержденным  Постановлением  Правительства  Республики  Хакасия
от 11.06.2009 N 260:
1. На  основании  заявления юридического лица/сведений из ФНС о прекращении
деятельности юридического лица/решения суда об аннулировании лицензии _____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                     (наименование юридического лица)
от _______________ N _______________ прекратить действие лицензии на оборот
наркотических средств, психотропных веществ N ___________ сроком действия с
____________________ до ____________________, предоставленной _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица ____________________________________________
юридический адрес _________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
___________________________________________________________________________
    Выписка верна.
Руководитель Министерства
здравоохранения Республики Хакасия _______________    ____________
                                      (подпись)         (Ф.И.О.)
Исполнитель (ФИО, телефон)