Приложение к Приказу от 19.12.2011 г № 1046

                                          Министру здравоохранения
                                          Республики Хакасия
                                          Наименование юридического лица
Исх. N _______
от "___" _____________ 20__ г.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            о досрочном прекращении действия лицензии на оборот
               наркотических средств и психотропных веществ
    _______________________________________________________________________
                       (наименование юридического лица)
    _______________________________________________________________________
                     (место нахождения юридического лица)
    просит  досрочно  прекратить  действие лицензии на оборот наркотических
    средств и психотропных веществ N ____________________ сроком действия с
    ______________ до ______________, предоставленной _____________________
    _______________________________________________________________________
                     (наименование лицензирующего органа)
    ИНН _______________________ ОГРН ____________________
    Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____________
    _______________________________________________________________________
    Место нахождения налоговой инспекции: _________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    К заявлению прилагаю:
    Руководитель организации-заявителя _____________ ______________________
                                         (подпись)           (ФИО)
    М.П.