Приложение к Приказу от 06.12.2011 г № 240
Управление Федеральной службы по надзору в сфере
защиты прав потребителей и благополучия человека
по Республике Хакасия
(Управление Роспотребнадзора по РХ)
г. Абакан, ул. Маршала Жукова, 5, строение А-1,
тел.: 8(3902)22-26-81
_____________________________ "____" ___________ 20____ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
____________________________
(время составления акта)
АКТ
ОРГАНОМ ГОСУДАРСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ (НАДЗОРА)
ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
N _____________
По адресу/адресам: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая,
документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"__" 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин. Продолжительность __
"__" 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин. Продолжительность __
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа
муниципального контроля)
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подписи, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с
органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее(ие) проверку: ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
экспертная организация: ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в
___________________________________________________________________________
Республике Хакасия" - аттестат аккредитации испытательного лабораторного
___________________________________________________________________________
центра N ГСЭН.RU.ЦОА.085, зарегистрирован в Реестре Системы 10.06.2009,
___________________________________________________________________________
действителен до 10.06.2014, зарегистрирован в Едином реестре 10.06.2009 N
___________________________________________________________________________
РОСС.RU.0001.510497, выдан Центральным органом по аккредитации лабораторий
___________________________________________________________________________
ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Федеральной службы по
___________________________________________________________________________
надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 117105,
___________________________________________________________________________
г. Москва, Варшавское шоссе, 19 а.
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к
участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,
имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или
наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства
об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего
свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального
предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой
организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой
организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений
(нормативных) правовых актов): ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале
осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,
обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых
актов): ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора) (с указанием реквизитов выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись в журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
внесена (заполняется при проведении выездной проверки):
__________________________ ___________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его
уполномоченного представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых органами государственного контроля (надзора), отсутствует
(заполняется при проведении выездной проверки):
__________________________ ___________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его
уполномоченного представителя)
Прилагаемые к акту документы: _________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку:
___________________________________________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"____" ____________ 20_____ г.
_______________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
___________________________________________________________________________
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)