Приложение к Постановлению от 14.09.2011 г № 1859 Административный регламент
Образец рецепта
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
от 12 февраля 2007 г. N 110
Код ЛПУ
Форма N 148-1/у-04 (л)
| Код
категории
граждан |
Код
нозологической
формы (по
МКБ-10) |
Источник
финансирования:
(подчеркнуть)
1. Федеральный.
2. Субъект РФ.
3. Муниципальный |
% оплаты:
(подчеркнуть)
1. Бесплатно.
2. 50% |
Код
лекарственного
средства
(заполняется в
аптеке) |
| S |
S |
S |
L |
L |
L |
|
L |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
РЕЦЕПТ Серия __________ N _______ Дата выписки: ┌─┬─┐ | | 200__г. |
Ф.И.О. пациента _____________________ Дата рождения ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ | |
СНИЛС
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
N страхового
медицинского
полиса ОМС
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
Адрес или N м
(истории разв
Ф.И.О. врача
| ед
ит
__
| иц
ия
__
| ин
р
__
| ск
еб
__
| ой
ен
__
| к
ка
__
| ар
)
__
| ты
__
__
| а
__
__
| мб
__
__
| ул
__
__
| ат
__
__
| ор
__
__
| но
__
__
| го
__
__
| п
__
__
| ац
__
__
| ие
__
__
| нт
__
__
| а
__
__
| __
__
__
| __
__
__
| __
__
__
| __
__
__
| __
__
__
|
Руб.|Коп.| Rp:
----+----+----------------------------------------+---------+---------+
....│....│...D.t.d................................│ │ │
....│....│...Signa:...............................│ │ │
──────────────────────────────────────────────────────────────────────
Подпись и личная печать врача (фельдшера) М.П.
Рецепт действителен в течение одного месяца
--------------(Заполняется специалистом аптечной организации)--------------
Отпущено по рецепту:
| Торговое наименование
и дозировка:
|
Дата отпуска: "___" ________ 200_ г.
| Количество:
|
Приготовил:
| Проверил: Отпустил:
|
------------------------------(линия отрыва)-------------------------------
Корешок рецептурного бланка
Наименование
лекарственного средства:
| Способ применения:
продолжительность ____________ дней
|
Дозировка: ________________________
| Количество приемов в день: _____ раз
На 1 прием: ____________________ ед.
|