Приложение к Постановлению от 14.09.2011 г № 1859 Административный регламент
Образец медицинской карты амбулаторного больного
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
______________________________________ Медицинская документация
(наименование медицинского учреждения) Форма N 025/у-04
___________
______________________________________
______________________________________ утверждена приказом Минздравсоцразвития России
______________________________________ Минздравсоцразвития России
(адрес) от 22 ноября 2004 года N 255
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
N ________
1. Страховая медицинская
организация ____________________________________________
2. Номер страхового
5. Фамилия ____________________________________________________________
6. Имя ________________________________________________________________
7. Отчество ___________________________________________________________
8. Пол М. Ж.
9. Дата рождения ___________________________________________________
(число, год, месяц)
10. Адрес постоянного места
жительства: область _____________________, район _____________________,
населенный пункт ________, улица ______, дом __, корпус __, квартира __
11. Адрес регистрации по месту
пребывания: область ___________________, район _______________________,
населенный пункт ________, улица ______, дом __, корпус __, квартира __
12. Телефон
домашний ________________ служебный _____________________
13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение
(наименование, N, серия, дата, кем выдан) _____________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
14. Инвалидность ____________________
15. Место работы ______________________________________________________
(наименование и характер производства)
профессия ____________, должность ___________, иждивенец ____________
16. ПЕРЕМЕНА АДРЕСА И МЕСТА РАБОТЫ
| Дата |
Новый адрес (новое место работы) |
|
|
лист 2
17. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ
| N
п/п |
Наименование
заболевания |
Код по
МКБ-10 |
Дата
постановки
на
диспансерное
наблюдение |
Врач |
Дата снятия с
диспансерного
наблюдения |
Врач |
|
|
|
|
должность |
подпись |
|
должность |
подпись |
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. ГРУППА КРОВИ, Rh _________________________________
19. ЛЕКАРСТВЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ:
19.1. _____________________________________________________________________
19.2. _____________________________________________________________________
19.3. _____________________________________________________________________