Приложение к Постановлению от 14.09.2011 г № 1859 Административный регламент

                                                                    Образец
                                            карты вызова медицинской помощи
______________________________________
(наименование медицинской организации)
______________________________________
           (адрес, телефон)
                                   КАРТА
                     вызова скорой медицинской помощи
                                           "__" ______ 20__ г.
    1. Номер фельдшера по приему вызова ___________________________________
    2. Номер станции (подстанции), отделения ______________________________
    3. Номер бригады скорой медицинской помощи ____________________________
    4. Время (часы, минуты):

приема вызова	передачи вызова бригаде скорой медицинской помощи	выезда на вызов	прибытия на место вызова	начала транспортировки больного	прибытия в медицинскую организацию	окончания вызова	возвращения на станцию (подстанцию, отделение)	затраченное на выполнение вызова

5. Адрес вызова:                       6. Сведения о больном:
район ________ город/село __________   фамилия    _____________________
населенный пункт ____________________  имя ____________________________
улица _______________________________  отчество _______________________
дом ___ корп. ___ кв. __ комн. ______  возраст _______ лет/месяцев/дней
┌─┐  ┌─┐
подъезд ___ код подъезда ___этаж ____  Пол └─┘м └─┘ж
7. Кто вызвал _______________________  Место работы ___________________
N телефона вызывающего ______________  Серия и номер документа,
8. Фельдшер, принявший вызов  _______  удостоверяющего личность
9. Фельдшер, передавший вызов _______  (при наличии) __________________
┌─┐                ┌─┐                     ┌─┐
10. Место регистрации больного: └─┘ житель города; └─┘ сельской местности; └─┘ приезжий;
┌─┐
└─┘ другое (указать) ______________.

┌─┐             ┌─┐
11. Социальное положение больного:

 работающий; └─┘ дошкольник;   └─────────┘ учащийся;
┌─┐              ┌─┐          ┌─┐                        ┌─┐            ┌─┐
└─┘ безработный; └─┘ беженец; └─┘ временно неработающий; └─┘ пенсионер; └─┘военнослужащий;
┌─┐             ┌─┐                                     ┌─┐
└─┘ осужденный; └─┘ без определенного места жительства; └─┘ другое (указать) _____________.
12. Повод к вызову

┌─┐

 несчастный случай;     └─────┘ острое внезапное заболевание;
┌─┐
└─┘ обострение хронического заболевания;
┌─┐                         ┌───┐       ┌───┐                     ┌─┐
└─┘ патология беременности; └───┘ роды; └───┘ плановая перевозка; └─┘ экстренная перевозка;
┌─┐
└─┘ другое (указать)    __________________________________________________________________.
┌─┐             ┌─┐             ┌─┐                                 ┌─┐
13. Вызов:  └─┘ первичный;  └─┘ повторный;  └─┘ вызов на себя другой бригады;   └─┘ в пути.
14. Место получения вызова бригадой скорой медицинской помощи:
┌─┐                                    ┌─┐                ┌─┐
└─┘ станция (подстанция, отделение);   └─┘ по телефону;   └─┘ по рации.
15. Причины выезда с опозданием:
┌─┐             ┌────┐        ┌────┐            ┌─┐
отсутствие: └─┘ транспорта; └────┘ врача; └────┘ фельдшера; └─┘ бригады соответствующего профиля.

Управляющий делами
Администрации муниципального
образования г. Саяногорск
В.П.КЛУНДУК