Приложение к Приказу от 01.08.2011 г № 159 Порядок
Руководителю
Управления Роспотребнадзора
по Республике Хакасия
ЗАЯВЛЕНИЕ
на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы
деятельности, связанной с использованием возбудителей
инфекционных заболеваний
Заявитель _____________________________________________________________
наименование юридического лица; Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя
_______________________________________________________________________
в лице ________________________________________________________________
Ф.И.О., должность руководителя или уполномоченного лица
Юридический адрес: ____________________________________________________
_________________________________ контактный телефон/факс _____________
В соответствии с Федеральным законом от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О
санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" прошу провести
санитарно-эпидемиологическую экспертизу зданий, строений, сооружений,
помещений, оборудования и иного имущества, которые предполагается
использовать для осуществления деятельности, связанной
_______________________________________________________________________
с использованием возбудителей инфекционных заболеваний
_______________________________________________________________________
для проведения экспериментальных, производственных, диагностических
работ (подчеркнуть)
_______________________________________________________________________
указать патогенные биологические агенты, с которыми осуществляются
работы,
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
группу(ы) их патогенности, виды проводимых исследований
_______________________________________________________________________
и выдать санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии
деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных
заболеваний, санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам в связи
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕМ
с _____________________________________________________________________
Прилагаемые документы с указанием количества листов:
| 1 |
Пояснительная записка (технология проведения работ, выполняемые
операции, объемы биомассы (для экспериментальных и
производственных работ), наличие и размещение аппаратуры в
помещениях, наличие инженерно-технологических систем
обеспечения техники безопасности, средств ликвидации аварий) |
|
| 2 |
Графический материал (копии поэтажного плана со схемой
планировок подразделений, указанием площади каждого помещения,
его назначения, размещения оборудования, схем движения ПБА и
персонала) |
|
| 3 |
Акт комиссии по контролю соблюдения требований биологической
безопасности данной организации (в соответствии с п. 4.6 СП
1.2.1318-03) |
|
| 4 |
Копия документа на право пользования помещением (договор
аренды, свид-во о праве собственности) |
|
| 5 |
Копия Устава, положения |
|
|
Всего листов |
|
____________________________________ М.П. _________ ____________
Ф.И.О. руководителя, индивидуального подпись дата
предпринимателя
Документы приняты: __________________________ ___________ 201__ г.
Ф.И.О. дата
Единый регистрационный N ________________ ДЭ
Оборотная сторона формы 2 приложения N 1
Срок подготовки санитарно-эпидемиологического заключения __________ 201_ г.
при условии положительных результатов экспертизы, обследования,
исследования.
Обязуюсь обратиться в срок с ______ по ______ 201_ г. в Федеральное
бюджетное учреждение здравоохранения "Центр гигиены и эпидемиологии в
Республике Хакасия", г. Абакан, пр. Ленина, 66, тел.: 22-65-00, в целях
ознакомления и обеспечения условий для проведения экспертизы объекта и
предоставить все необходимые материалы и документы.
В случае моего необращения в указанный срок настоящее заявление прошу
считать недействительным.
_______________________ ______________________
Подпись заявителя дата