Приложение к Приказу от 25.07.2011 г № 610 Порядок

Форма направления на лечение бесплодия с применением врт за счет средств республиканского бюджета

                                Направление
                 на лечение бесплодия с применением ВРТ за
                   счет средств республиканского бюджета
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Год рождения ______________________________________________________________
Место жительства __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Код по МКБ ________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ________________________________________________________________
    Председатель Комиссии
    Секретарь Комиссии
    Дата