Приложение к Закону от 08.07.2011 г № 65-ЗРХ
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Совета депутатов
Боградского района
"___" _________ ____ года
(список кандидатов заверен избирательной комиссией
муниципального образования Боградский район
"___" _________ ____ года)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в
депутаты Совета депутатов Боградского района от
__________________________________________________________________________,
(наименование избирательного объединения)
во главе которого находятся:
1. Иванов Иван Иванович, 10 августа 1950 года рождения, работает
инженером Абаканского производственного объединения "Факел", проживает в
с. Боград.
2. Петров Петр Петрович, 17 ноября 1965 года рождения, работает
фрезеровщиком на заводе "Печать" (г. Абакан), проживает в с. Боград.
3. Сергеев Сергей Сергеевич, 12 декабря 1969 года рождения, работает
врачом скорой медицинской помощи Абаканской городской больницы, проживает в
с. Боград.
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год рождения
(в возрасте
18 лет дополнительно
число и месяц
рождения) |
Адрес
места
жительства |
Серия и
номер
паспорта
или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина |
Дата
внесения
подписи
(заполняется
лично
избирателем) |
Подпись
(исполняется
лично
избирателем) |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения,
серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,
___________________________________________________________________________
заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования
или кода выдавшего его органа,
___________________________________________________________________________
адрес места жительства лица, собиравшего подписи,
его подпись и дата ее внесения)
Кандидат:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись
и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель избирательного объединения:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои
полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения
об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В
случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном
листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи
(статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой
(которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса,
принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и
союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если
кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за
деяния, признаваемые преступлениями действующим Уголовным кодексом
Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В подписном
листе указываются также принадлежность кандидата к общественному
объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии
баллотироваться, и сведения о его статусе в этом общественном объединении.