Приложение к Приказу от 06.06.2011 г №№ 125, 497 Временное положение

Угловой штамп
СЕРТИФИКАТ
ОБ ОТСУТСТВИИ (НАЛИЧИИ) ВИЧ-ИНФЕКЦИИ,
ВЫДАВАЕМЫЙ ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ,
ЛИЦУ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА ПРИ ПОЛУЧЕНИИ ИМИ РАЗРЕШЕНИЯ
НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ, ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО
ИЛИ РАЗРЕШЕНИЯ НА РАБОТУ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
1. Фамилия
2. Имя
3. Отчество
5. N паспорта (документа, его заменяющего)
6. Страна постоянного (преимущественного) проживания
7. Сведения о планируемом периоде пребывания в Российской Федерации
8. Адрес временного проживания:
9. Результат проведенного исследования крови на наличие ВИЧ-инфекции
(метод, дата)
Серия диагностикума, с помощью которого проводилось исследование
10. Заключение
Ф.И.О. и подпись врача, выполнившего исследование
Ф.И.О. и подпись руководителя учреждения
Подпись обследуемого
Место печати учреждения