Приложение к Приказу от 06.06.2011 г №№ 125, 497 Временное положение

Угловой штамп
ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О РЕЗУЛЬТАТАХ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
ОФОРМЛЯЮЩИХ РАЗРЕШЕНИЕ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ,
ВИД НА ЖИТЕЛЬСТВО ИЛИ РАЗРЕШЕНИЕ НА РАБОТУ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА НАЛИЧИЕ ИЛИ
ОТСУТСТВИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕПРОЙ, СИФИЛИСОМ,
ХЛАМИДИЙНОЙ ЛИМФОГРАНУЛЕМОЙ (ВЕНЕРИЧЕСКОЙ), ШАНКРОИДОМ
Серия __________________________________________________________ N
│1. Фамилия
│2. Имя
│3. Отчество
│4. День, месяц, год рождения
│5. Название документа, удостоверяющего личность
│6. Серия и номер паспорта (свидетельства о рождении)
│7. Место регистрации и временного проживания
│8. Страна проживания (эмиграция)
│9. Прибыл в Российскую Федерацию сроком на
│10. Адрес временного проживания
│11. Исследования крови на сифилис методом МПР, КСР, ИФА, РПГА (указать
│результат - положительный, отрицательный и дату проведения)
│12. Заключение
│На момент освидетельствования
│признаки лепры (А30) выявлены, не выявлены (подчеркнуть)
│признаки сифилиса (А50 - А53.9) выявлены, не выявлены (подчеркнуть)
│признаки хламидийной лимфогранулемы (А55) выявлены, не выявлены
│(подчеркнуть)
│признаки шанкроида (А-57) выявлены, не выявлены (подчеркнуть)
│Дата выдачи свидетельства "___" ________________ 20__ г.
│Свидетельство действительно до "___" ________________ 20__ г.
│Врач-дерматовенеролог _______________________ Ф.И.О. ____________________/
│(подпись, личная печать)
│Руководитель учреждения ______________________ Ф.И.О.____________________/
Место печати учреждения