Приложение к Приказу от 06.06.2011 г №№ 125, 497 Временное положение

Угловой штамп
ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О РЕЗУЛЬТАТАХ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН И ЛИЦ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА,
ОФОРМЛЯЮЩИХ РАЗРЕШЕНИЕ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ,
ВИД НА ЖИТЕЛЬСТВО ИЛИ РАЗРЕШЕНИЕ НА РАБОТУ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, НА НАЛИЧИЕ ИЛИ ОТСУТСТВИЕ
ПРИЗНАКОВ НАРКОЛОГИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
│Серия __________________________________________________________ N
│1. Фамилия
│2. Имя
│3. Отчество
│4. День, месяц, год рождения
│5. Название документа, удостоверяющего личность
│6. Серия и номер паспорта (свидетельства о рождении)
│7. Место регистрации и временного проживания
│8. Страна проживания (эмиграция)
│9. Прибыл в Российскую Федерацию сроком на
│10. Адрес временного проживания
│11. На наркологическом учете состоит, не состоит (подчеркнуть)
│12. Заключение:
│Установлено, что на момент освидетельствования признаков наркомании
│выявлено, не выявлено
│(подчеркнуть)
│Дата выдачи свидетельства
│Свидетельство действительно до 20__ г.
│
│Врач-нарколог ________________________________ Ф.И.О. ___________________/
│(подпись, личная печать)
│Руководитель учреждения ______________________ Ф.И.О.____________________/
│(подпись)
│
│Место печати учреждения