Приложение к Приказу от 06.06.2011 г №№ 125, 497 Временное положение

Угловой штамп
ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О РЕЗУЛЬТАТАХ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН И ЛИЦ
БЕЗ ГРАЖДАНСТВА, ОФОРМЛЯЮЩИХ РАЗРЕШЕНИЕ
НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ,
ВИД НА ЖИТЕЛЬСТВО ИЛИ РАЗРЕШЕНИЕ НА РАБОТУ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ,
НА НАЛИЧИЕ ИЛИ ОТСУТСТВИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
│Серия __________________________________________________________ N
│1. Фамилия
│2. Имя
│3. Отчество
│4. День, месяц, год рождения
│5. Название документа, удостоверяющего личность
│6. Серия и номер паспорта (свидетельства о рождении)
│7. Место регистрации и временного проживания
│8. Страна проживания (эмиграция)
│9. Прибыл в Российскую Федерацию сроком на
│10. Адрес временного проживания:
│11. При флюорографическом (рентгенографическом) обследовании органов
│грудной клетки от "__" 200__ г. N ___ патология в легких не выявлена,
│выявлена (подчеркнуть)
│12. В анализе мокроты микроскопическим методом для выявления
│микобактерий от "__" 200__ г. N ___ выявлены, не выявлены (подчеркнуть)
│13. Для детей от 12 месяцев до достижения 18 лет при
│туберкулинодиагностике "__" 200__ г. N__ методом:
│(результат)
│14. Заключение:
│Установлено, что на момент освидетельствования признаков туберкулеза -
│(А.15 - А.19) выявлено, не выявлено (подчеркнуть)
│Дата выдачи свидетельства
│Свидетельство действительно до 200__ г.
│Врач-фтизиатр ________________________________ Ф.И.О. ___________________/
│(подпись, личная печать)
│Руководитель учреждения ______________________ Ф.И.О.____________________/
│(подпись)
│Место печати учреждения