Приложение к Приказу от 25.03.2011 г № 60 Порядок

                                                Руководителю
                                                Управления Роспотребнадзора
                                                по Республике Хакасия
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                НА ПРОВЕДЕНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ
                       ЭКСПЕРТИЗЫ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА
Заявитель _________________________________________________________________
          наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального
                            предпринимателя, ЧП
___________________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
          Ф.И.О., должность руководителя или уполномоченного лица
юридический адрес: ________________________________________________________
______________________________________ номер телефона, факса ______________
В  соответствии  с  Федеральным законом от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-
эпидемиологическом      благополучии      населения"     прошу     провести
санитарно-эпидемиологическую    экспертизу    и    согласовать   результаты
санитарно-эпидемиологической  экспертизы   о  соответствии (несоответствии)
санитарно-эпидемиологическим   правилам  и  нормативам  земельного  участка
площадью __________, расположенного по адресу: ____________________________
___________________________________________________________________________
под строительство _________________________________________________________
                          указать название предполагаемого объекта
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прилагаемые документы с указанием количества листов:

_______________________________________________ МП ______________ _________
    Ф.И.О. руководителя, индивидуального              подпись       дата
     предпринимателя, доверенного лица
    Документы приняты: _______________________ _______________ 201______ г.
                              Ф.И.О.                дата
    Единый регистрационный N _________________ проект Э

Оборотная сторона формы 2 приложения N 2

Срок подготовки санитарно-эпидемиологического заключения ____ 201 __ г. при
условии положительных результатов экспертизы, обследования, исследования.
    Обязуюсь обратиться в срок с ___________ по ___________ 201 ____ г.   в
Федеральное  государственное  учреждение  здравоохранения  "Центр гигиены и
эпидемиологии в  Республике  Хакасия",  г.  Абакан,  пр.  Ленина, 66, тел.:
22-65-00,  в  целях  ознакомления  и  обеспечения  условий  для  проведения
экспертизы объекта, и предоставить все необходимые материалы  и  документы.
    В случае моего необращения  в указанный  срок настоящее заявление прошу
считать недействительным.
       ____________________             ___________________
        Подпись заявителя                     дата