Приложение к Приказу от 25.03.2011 г № 60 Порядок
Руководителю
Управления Роспотребнадзора
по Республике Хакасия
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Заявитель _________________________________________________________________
наименование юридического лица; Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
Ф.И.О., должность руководителя или уполномоченного лица
Юридический адрес: ________________________________________________________
_________________________________ контактный телефон/факс: ________________
В соответствии с Федеральным законом от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О
санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" прошу провести
санитарно-эпидемиологическую экспертизу зданий, строений, сооружений,
помещений, оборудования и иного имущества, которые предполагается
использовать для осуществления деятельности, связанной с использованием
возбудителей инфекционных заболеваний
___________________________________________________________________________
для проведения экспериментальных, производственных,
диагностических работ (подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
указать патогенные биологические агенты, с которыми
осуществляются работы,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
группу(ы) их патогенности, виды проводимых исследований
___________________________________________________________________________
и выдать санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии
деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных
заболеваний, санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам в связи с
лицензированием
___________________________________________________________________________
Прилагаемые документы с указанием количества листов:| 1. | Пояснительная записка (технология проведения работ, выполняемые операции, объемы биомассы (для экспериментальных и производственных работ), наличие и размещение аппаратуры в помещениях, наличие инженерно-технологических систем обеспечения техники безопасности, средств ликвидации аварий) | |
| 2. | Графический материал (копии поэтажного плана со схемой планировок подразделений, указанием площади каждого помещения, его назначения, размещения оборудования, схем движения ПБА и персонала) | |
| 3. | Акт комиссии по контролю соблюдения требований биологической безопасности данной организации (в соответствии с п. 4.6 СП 1.2.1318-03) | |
| 4. | Копия документа на право пользования помещением (договор аренды, свид-во о праве собственности) | |
| 5. | Копия Устава, Положения | |
| 6. | ||
| 7. | Всего листов: |
___________________________________________ МП _______________ ____________
Ф.И.О. руководителя, индивидуального подпись дата
предпринимателя
Документы приняты: ________________________ ___________ 201 ____г.
Ф.И.О. дата
Единый регистрационный N ________________ ДЭОборотная сторона формы 2 приложения N 1
Срок подготовки санитарно-эпидемиологического заключения ____ 201___ г. при
условии положительных результатов экспертизы, обследования, исследования.
Обязуюсь обратиться в срок с ___________ по ___________ 201____ г. в
Федеральное государственное учреждение здравоохранения "Центр гигиены и
эпидемиологии в Республике Хакасия", г. Абакан, пр. Ленина, 66, тел.:
22-65-00, в целях ознакомления и обеспечения условий для проведения
экспертизы объекта и предоставить все необходимые материалы и документы.
В случае моего необращения в указанный срок настоящее заявление прошу
считать недействительным.
____________________ ___________________
Подпись заявителя дата