Приложение к Приказу от 04.03.2011 г № 31-Д Административный регламент

                                          В Управление социальной поддержки
                           населения муниципального образования ___________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
      о назначении единовременного пособия женщинам, вставшим на учет
           в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
    Я, ___________________________________________________________________,
               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
    проживающая по адресу: _______________________________________________,
    зарегистрирована в ______________ с ______________ Тел. _______________

	Дата рождения
ВИД ДОКУМЕНТА	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:

N п. п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.

    Прошу перечислить причитающееся мне единовременное пособие
    на счет _________________________________ филиала N ___________________
    банка _________________________________________________________________
    "___" __________________ 20___ года            ________________________
                                                     (подпись заявителя)
    Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
    Даю согласие на обработку моих персональных данных.
    "___" __________________ 20___ года            ________________________
                                                     (подпись заявителя)