Приложение к Постановлению от 22.02.2011 г № 115 Положение

                                  Анкета
                гражданина, желающего выполнять обязанности
                  наставника (шефа) несовершеннолетнего,
                находящегося в социально опасном положении,
                      на территории МО Бейский район
                       (заполняется собственноручно)
    1. Фамилия ____________________________________________________________
    Имя ___________________________________________________________________
    Отчество ______________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения
3. Образование (когда и какие учебные заведения окончил(а)
4. Информация о наличии судимости (когда и за что)
5. Информация о лишении родительских прав (ограничении в правах) (когда, за что, на какой срок)
6. Информация об административной ответственности (когда и по каким статьям КоАП РФ)

    7. Сведения о месте работы на момент заполнения анкеты: _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (должность, дата поступления, название организации, адрес и телефон
                       организации, Ф.И.О. руководителя)
    8. Опыт работы с несовершеннолетними: _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (свои дети, законное представительство, педагогическая деятельность)
    9.  Домашний  адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    10.  Дополнительная информация (существенные сведения о себе, например,
участие  в  работе  общественного  объединения,  религиозные  предпочтения,
послевузовское    образование,   досуговые   увлечения)   (заполняется   по
желанию):__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Мне  известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут
повлечь отказ в назначении меня наставником (шефом) несовершеннолетнего.
    С   требованиями  к  гражданам,  определяемым  в  качестве  наставников
(шефов) несовершеннолетних, ознакомлен(а).
    На   проведение  в  отношении  меня  проверочных  мероприятий  согласен
(согласна).
    С   правами   и  обязанностями  наставника  (шефа)  несовершеннолетнего
ознакомлен(а) и согласен (согласна) _______________________________________
    _______________________________________________________________________
                       (Ф.И.О.)                       (подпись)
    "____" _________________ 20____ года