Приложение к Приказу от 21.02.2011 г № 162

    Штамп лицензирующего органа
                                            ИФНС/лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]
от "__" _______________ 20__ г. N ________
    В  соответствии со ст. 13 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О
лицензировании  отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской   Федерации  от  22.01.2007  N  30  "Об  утверждении Положения о
лицензировании   медицинской   деятельности",   Положением  о  Министерстве
здравоохранения    Республики    Хакасия,    утвержденным    Постановлением
Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 N 260:
1. На основании заявления юридического лица от _________ N _______ досрочно
прекратить  действие  лицензии  на  осуществление  медицинской деятельности
N _______________, сроком действия с _________ до_________, предоставленной
___________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя: ___________
___________________________________________________________________________
юридический адрес/место жительства ИП _____________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
___________________________________________________________________________
    Выписка верна.
Руководитель Министерства
здравоохранения Республики Хакасия _________________     ____________
                                       (подпись)           (Ф.И.О.)
Исполнитель (ФИО, телефон)