Приложение к Приказу от 21.02.2011 г № 162

    Штамп лицензирующего органа
                                            Лицензиату
                                            _______________________________
                                            Почтовый адрес: _______________
                                            _______________________________

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]
от "__" _______________ 20__ г. N ________
    В  соответствии  со  ст. 11  Федерального  закона  от 8 августа 2001 г.
N  128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов деятельности", Положением о
Министерстве     здравоохранения     Республики    Хакасия,    утвержденным
Постановлением   Правительства   Республики  Хакасия  от  11.06.2009 N 260,
Постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности":
    1.   Отказать   в  переоформлении  документа,  подтверждающего  наличие
лицензии на осуществление медицинской деятельности, N ____________________,
сроком действия с __________________ до __________________, предоставленной
___________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)
наименование  юридического  лица/фамилия,  имя  и  (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________________,
юридический  адрес,  фамилия,  имя  и  (в  случае,  если  имеется) отчество
индивидуального    предпринимателя,    место   жительства   индивидуального
предпринимателя:
___________________________________________________________________________
ИНН: ______________________; ОГРН:       __________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес   (адреса)  места  осуществления  лицензируемого  вида  деятельности:
___________________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. _________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов ________________ Положения о лицензировании медицинской
деятельности,   утвержденного   Постановлением   Правительства   Российской
Федерации от 22.01.2007 N 30.
Выписка верна.
Заместитель руководителя                         ______________________