Приложение к Приказу от 21.02.2011 г № 162

                                          Министру здравоохранения
                                          Республики Хакасия
                                          Наименование юридического лица
                                          (фамилия, имя и (в случае, если
                                          имеется) отчество индивидуального
                                          предпринимателя)
Исх. N _____
от "__" ______________ 20__ г.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                 О ДОСРОЧНОМ ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ
                 НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
___________________________________________________________________________
  (наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                 отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
   (место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
                             предпринимателя)
просит  досрочно  прекратить действие лицензии на осуществление медицинской
деятельности N _____________, сроком действия с ___________ до ___________,
предоставленной
___________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)
ИНН _______________________________ ОГРН __________________________________
    Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности
___________________________________________________________________________
    Место нахождения налоговой инспекции: _________________________________
К заявлению прилагаю:
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель) _______________ __________________________
                                    (подпись)              (Ф.И.О.)
    М.П.