Приложение к Приказу от 21.02.2011 г № 162

В Министерство здравоохранения Республики Хакасия ________________________________ (полное наименования лицензиата) ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА/КОПИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, В СООТВЕТСТВИИ С ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 22.01.2007 N 30 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ" _______________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) _______________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица) _______________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии ______________________________________________________________________. (нужное подчеркнуть) Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель) _____________________ ____________________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. --------------------------------

<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий

оплату государственной пошлины в размере 200 рублей за выдачу дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии.