Приложение к Приказу от 07.02.2011 г № 19Д
Путевка на гособеспечение
Отрывной талон к путевке Отрывной талон к путевке
МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И N _______________________ N ______________________
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ в управление социальной МИНИСТЕРСТВУ ТРУДА И
поддержки населения СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПУТЕВКА N ______________ _________________________ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ
в ______________________ в _______________________ в ______________________
дом-интернат дом-интернат поступил(а) дом-интернат
министерство направляет и зачислен(а) на министерство направляет
на гособеспечение гособеспечение на гособеспечение
________________________ _________________________ ________________________
________________________ _________________________ ________________________
ф.и.о. ф.и.о. ф.и.о.
Год рождения ___________
Год рождения ___________ Год рождения ___________
Группа инвалидности _____
Группа инвалидности ____ Группа инвалидности ____
Срок
Срок переосвидетельствования Срок
переосвидетельствования _________________________ переосвидетельствования
________________________ _________________________ ________________________
________________________ Ранее проживал(а) по ________________________
адресу:
Адрес дома-интерната ___ _________________________ Дата прибытия в
________________________ _________________________ дом-интернат
Сведения о пенсии: ______ "__" __________ 200__ г.
Приложение на __ листах _________________________ Директор дома-интерната:
МИНИСТР Директор дома-интерната: "__" __________ 200__ г.
"__" _________ 200__ г. "__" ___________ 200__ г.
ОБРАЗЕЦ
заполнения заявления
Приложение N 1
(оформляется управлением социальной поддержки населения)
В Министерство труда и социального развития Республики Хакасия
ИВАНОВА ИВАНА ИВАНОВИЧА
от гр.: ____________________________________________________________________
зарегистрированного(ой) по месту жительства: г. Абакан, улица Пушкина,
д. 345
___________________________________________________________________________
Паспорт: серия 01 36 N 123456
___________________________________________________________________________
Отделом УФМС России по Республике Хакасия
Кем выдан паспорт _________________________________________________________
01.10.2006
Дата выдачи паспорта ______________________________________________________
г. Абакан, Хакасская автономная область Красноярского края
Место рождения ____________________________________________________________
01 января 1935
Дата рождения ___ число ______ месяц ______ год
по возрасту - 6835 рублей
Размер и вид пенсии _______________________________________________________
нет
Группа (степень) инвалидности (причина) ___________________________________
нет
Срок переосвидетельствования ______________________________________________
ветеран труда
Льготная категория ________________________________________________________
нет
Наличие судимости _________________________________________________________
проживает у знакомых в течение 8 лет, после смерти жены.
Жилищные условия __________________________________________________________
Приемные дети выгнали из квартиры
___________________________________________________________________________
(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)
родственные связи утрачены
Имеются ли прямые родственники ____________________________________________
(их адрес, возраст, заработок
___________________________________________________________________________
семейное положение)
ЗАЯВЛЕНИЕ
в Абаканский пансионат ветеранов
Прошу принять _________________________________________________________
(наименование государственного стационарного учреждения
социального обслуживания населения)
так как нуждаюсь по состоянию здоровья в постоянном уходе и наблюдении.
С условиями направления меня в стационарное учреждение социального
обслуживания, а также получения медико-социальных услуг, оплаты за
стационарное социальное обслуживание, правилами проживания, содержания и
выписки из государственного стационарного учреждения социального
обслуживания ознакомлен.
01 декабря 2010 года
Дата заполнения ___________________________________________________________
Личная подпись (либо законного представителя) _____________________________
Подпись руки гр. __________________________________________________________
заверяю ___________________________________________________________________
(подпись и расшифровка подписи)
Сведения по паспорту и пенсионному делу проверил, заявление
"1" декабря 2010 г. под N 211. Специалист ПЕТРОВА Т.И.
зарегистрировал ___________________________________________________________
Заключение заведующего управлением:
Нуждается в оформлении в дом-интернат общего типа
_________________________________________________
М.П. Подпись