Приложение к Приказу от 04.02.2011 г № 112

                                Министру здравоохранения Республики Хакасия
                                ___________________________________________
                                от ________________________________________
                                   (Ф.И.О. заявителя)
                                ___________________________________________
                                ___________________________________________
                                (документ, удостоверяющий  личность,  и его
                                реквизиты, почтовый  или  электронный адрес
                                заявителя, номер факса, телефона)

                                 Заявление
                о предоставлении информации о лекарственном
             обеспечении отдельных категорий граждан, имеющих
              право на предоставление набора социальных услуг
    Прошу предоставить ____________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    (перечень запрашиваемых сведений о лекарственном обеспечении)
    "__" ______________ 20___ г.
    (дата подачи заявления)
    ___________________/___________________________________________________
    (подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)