Приложение к Приказу от 03.02.2011 г № 108 Административный регламент

                            АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
    1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
    2. Год рождения __________ 3. Пол _____________________________________
    4. Сведения об образовании ____________________________________________
                                   (учебное заведение, год окончания,
                                   специальность  по  образованию,
                                        N диплома, дата выдачи)
    4.  Сведения  о  послевузовском  образовании  (интернатура, ординатура,
аспирантура, повышение квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Название цикла, курса обучения

5.Работа по окончании вуза (по записям в трудовой книжке и справкам о совместительстве)

С (дата)	По (дата)	Место работы и должность

    6. Стаж работы в учреждениях здравоохранения _____________________ лет.
    7. Специальность ______________________________________________________
                                     (по профилю аттестации)
    8. Стаж работы по данной специальности ___________________________ лет.
    9. Другие специальности ________________________ стаж ____________ лет.
    10. Квалификационная категория по аттестуемой специальности ___________
    _______________________________________________________________________
                       (указать имеющуюся, год присвоения)
    11. Квалификационные категории по другим специальностям _______________
    _______________________________________________________________________
                       (указать имеющуюся, год присвоения)
    12. Ученая степень ____________________________________________________
                                 (год присвоения, N диплома)
    13. Ученое звание _____________________________________________________
                                  (год присвоения, N диплома)
    14. Научные труды (печатные) __________________________________________
                                   (количество статей, монографий и т.д.)
    15. Изобретения, рационализаторские  предложения, патенты _____________
    _______________________________________________________________________
               (регистрационные номера удостоверения, дата выдачи)
    16. Знание иностранного языка _________________________________________
    17. Почетные звания ___________________________________________________
    18. Служебный адрес, телефон __________________________________________
    19. Домашний адрес, телефон ___________________________________________
    20. Характеристика специалиста: _______________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    Руководитель организации ______________________________________________
    МП                           (подпись)      (фамилия, имя, отчество)
    21. Заключение независимого специалиста по отчету деятельности врача __
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    (подпись независимого специалиста)             (фамилия, имя, отчество)