Приложение к Приказу от 20.12.2010 г № 100-1658

                                               ____________________________
                                               (наименование аттестационной
                                               комиссии)
                                               ____________________________
                                               от _________________________
                                                  (фамилия, имя, отчество)
                                               ____________________________
                                                  (должность, место работы)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу аттестовать меня в 20__ году на _________________________________
квалификационную категорию по должности (должностям) _____________________.
    В настоящее время (имею ___________________ квалификационную категорию,
срок ее действия до _______) либо (квалификационной категории не имею).
Основанием   для  аттестации  на  указанную  в  заявлении  квалификационную
категорию  считаю следующие результаты работы, соответствующие требованиям,
предъявляемым к ________ квалификационной категории:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Сообщаю о себе следующие сведения:
образование  (когда  и  какое  образовательное учреждение профессионального
образования окончил, полученная специальность и квалификация)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
стаж педагогической работы (по специальности) _______ лет,
в данной должности ______ лет; в данном учреждении _______ лет.
Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о повышении квалификации _________________________________________
___________________________________________________________________________
Аттестацию  на  заседании  аттестационной  комиссии  прошу  провести в моем
присутствии (без моего присутствия) (нужное подчеркнуть).
    С  порядком  аттестации  педагогических  работников  государственных  и
муниципальных образовательных учреждений ознакомлен(а).
"___" ______________ 20__ г.           Подпись ________________
Телефон дом.______________,
    сл. __________________