Приложение к Решению от 09.12.2010 г № 127/836-5 Перечень

                                        В окружную избирательную комиссию
                                        избирательного округа N _________
                                       от кандидата в депутаты Верховного
                                    Совета Республики Хакасия пятого созыва
                                    _______________________________________
                                            Фамилия, имя, отчество
                                 Заявление
    Даю  согласие  баллотироваться  на  дополнительных выборах кандидатом в
депутаты   Верховного   Совета   Республики   Хакасия   пятого   созыва  по
одномандатному   избирательному   округу   N  ____  Республики  Хакасия как
кандидат, выдвинутый в порядке самовыдвижения.
    В  случае  избрания  депутатом  Верховного  Совета  Республики  Хакасия
обязуюсь  в  пятидневный  срок  со дня получения мною извещения об избрании
меня  депутатом Верховного Совета Республики Хакасия представить в окружную
избирательную  комиссию  избирательного  округа N ____ копию приказа (иного
документа)  об  освобождении  от  обязанностей,  несовместимых  со статусом
депутата  Верховного  Совета  Республики  Хакасия,  либо  копию  документа,
удостоверяющего,  что  мною  в  трехдневный срок со дня получения извещения
было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.
    Подтверждаю,   что   я  не  давал(а)  согласия  другому  избирательному
объединению  на включение меня в состав республиканского списка кандидатов,
на  выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу и не
выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
    О себе сообщаю следующие сведения:
    фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения;  место рождения; адрес места
жительства  (наименование субъекта Российской Федерации, город, район, иной
населенный  пункт,  улица,  дом,  корпус, квартира); паспорт (или документ,
заменяющий  паспорт  гражданина),  серия, номер и дата выдачи, наименование
или   код  органа,  выдавшего  паспорт  или  документ,  заменяющий  паспорт
гражданина;  гражданство;  образование;  основное  место работы или службы,
занимаемая  должность (или род занятий); если кандидат является депутатом и
осуществляет  свои  полномочия на непостоянной основе - указать сведения об
этом  и  наименование  представительного  органа;  при наличии неснятой или
непогашенной  судимости - указать сведения о судимости  кандидата, а  также
принадлежность  к  политической  партии  либо  не  более чем к одному иному
общественному  объединению  и  свой статус в этой политической партии, этом
общественном объединении.
    Дата              подпись кандидата          инициалы, фамилия