Приложение к Решению от 09.12.2010 г № 127/836-5 Перечень

                                     В окружную избирательную комиссию
                                 __________________________________________
                                               (наименование)
                               от кандидата  в  депутаты  Верховного Совета
                                 Республики Хакасия пятого созыва
                                 __________________________________________
                                          (фамилия, имя, отчество)
                                 Заявление
    Даю согласие выдвинувшему меня избирательному объединению
___________________________________________________________________________
                 (наименование избирательного объединения)
баллотироваться  на дополнительных выборах кандидатом в депутаты Верховного
Совета  Республики  Хакасия  пятого созыва по одномандатному избирательному
округу N ____.
    В  случае  избрания  депутатом  Верховного  Совета  Республики  Хакасия
обязуюсь  в  пятидневный  срок  со дня получения мною извещения об избрании
меня  депутатом Верховного Совета Республики Хакасия представить в окружную
избирательную комиссию избирательного  округа  N ___  копию  приказа (иного
документа)  об  освобождении  от  обязанностей,  несовместимых  со статусом
депутата  Верховного  Совета  Республики  Хакасия,  либо  копию  документа,
удостоверяющего,  что  мною  в  трехдневный срок со дня получения извещения
было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.
    Подтверждаю,   что   я   не   давал   согласия  другому  избирательному
объединению  на включение меня в состав республиканского списка кандидатов,
на  выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу и не
выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
    О себе сообщаю следующие сведения:
    фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения;  место рождения; адрес места
жительства  (наименование субъекта Российской Федерации, город, район, иной
населенный  пункт,  улица,  дом,  корпус, квартира); паспорт (или документ,
заменяющий  паспорт  гражданина),  серия, номер и дата выдачи, наименование
или  код  органа,  выдавшего  документ;  гражданство; образование; основное
место   работы  и  должность  (или  род  занятий),  указать  нахождение  на
государственной  или муниципальной службе; если кандидат является депутатом
и  осуществляет  свои  полномочия на непостоянной основе - сведения об этом
указать  в своем заявлении; при наличии неснятой или непогашенной судимости
сведения об этом указать в  своем заявлении; принадлежность к  политической
партии либо к иному общественному объединению, статус в нем.
   Дата                 подпись кандидата           инициалы, фамилия