Приложение к Решению от 09.12.2010 г № 127/836-5 Перечень
Список доверенных лиц кандидата в депутаты верховного совета республики хакасия пятого созыва _____________________________________________________ по одномандатному избирательному округу № ________
| N п/п | Фамилия | Имя | Отчество | Дата рождения | Вид документа, удостоверяющего личность | Серия документа, удостоверяющего личность | Номер документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи документа, удостоверяющего личность | Основное место работы или службы | Занимаемая должность, род занятий (в случае отсутствия основного места работы или службы род занятий) | Адрес места жительства | Контактный телефон | |||
| Наименование субъекта Российской Федерации | Район, город, иной населенный пункт | Улица, дом, корпус, квартира | |||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |
| 1 | |||||||||||||||
| 2 |
до 10 человек
_____________________ __________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата