Приложение к Решению от 09.12.2010 г № 127/837-5 Перечень

                                             Руководителю избирательного
                                                     объединения
                                         __________________________________
                                            (наименование избирательного
                                                    объединения)
                                                   от гражданина
                                         __________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество кандидата
                                            в родительном падеже, место
                                           жительства, паспортные данные,
                                                   дата рождения)
                                 Заявление
    Даю согласие избирательному объединению _______________________________
___________________________________________________________________________
                 (наименование избирательного объединения)
на назначение меня членом _________________________________________________
                                (указать соответствующую комиссию)
с  правом совещательного голоса на выборах в органы местного самоуправления
муниципального образования ________________________________________________
                                                       ____________________
                                                             (подпись)
                                                       ____________________
                                                              (дата)