Приложение к Решению от 09.12.2010 г № 127/837-5 Перечень

                                  В избирательную комиссию муниципального
                                образования _______________________________
                                                 (наименование МО)
                               от кандидата (зарегистрированного кандидата)
                              на должность главы муниципального образования
                             ______________________________________________
                               (наименование муниципального образования)
                             ______________________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество
                                     кандидата в родительном падеже)
                                 Заявление
    В  соответствии  с  частью  11  статьи  25 Закона Республики Хакасия "О
выборах глав муниципальных образований и депутатов представительных органов
муниципальных      образований      в      Республике      Хакасия"      я,
___________________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество кандидата)
дата    рождения ______ ______________ ________ года,    зарегистрированный
                 (день)    (месяц)      (год)
кандидатом на должность главы муниципального образования __________________
___________________________________________________________________________
                             (наименование МО)
__________________________________________________________________________,
  (самовыдвижение, от избирательного объединения - указать наименование)
дата  регистрации  _____ ___________ _____ года,  отзываю  свое заявление о
согласии баллотироваться ______________________ в связи ___________________
                           (день, месяц, год)
___________________________________________________________________________
                (указать вынуждающие к тому обстоятельства)
___________________________________________________________________________
   ____________                               _________________________
     (подпись)                                   (инициалы, фамилия)
                                                        Дата