Приложение к Решению от 09.12.2010 г № 127/837-5 Перечень

                                                В избирательную комиссию
                                               муниципального образования
                                            _______________________________
                                                    (наименование МО)
                                            от кандидата на должность главы
                                               муниципального образования
                                            _______________________________
                                                    (наименование МО)
                                            _______________________________
                                                (фамилия, имя, отчество)
                                 Заявление
    Даю    согласие   баллотироваться   кандидатом   на   должность   главы
муниципального образования __________________________________ как кандидат,
                                  (наименование МО)
выдвинутый в порядке самовыдвижения.
    В случае избрания главой муниципального образования ___________________
___________________________________________________________________________
                             (наименование МО)
обязуюсь  в  пятидневный  срок  с момента извещения меня об избрании главой
муниципального  образования  сложить  с  себя обязанности, несовместимые со
статусом главы, и представить в избирательную комиссию копию приказа (иного
документа - указать), подтверждающего это.
    Подтверждаю,  что  я  не  давал  согласия  какому-либо   избирательному
объединению на выдвижение меня кандидатом на должность главы муниципального
образования ______________________________________________________________.
                                 (наименование МО)
    О себе сообщаю следующие сведения:
    Я,  фамилия,  имя,  отчество,  родился(ась)  (день,  месяц, год); место
рождения,   адрес   места   жительства  (наименование  субъекта  Российской
Федерации,  город,  район,  иной  населенный  пункт,  улица,  дом,  корпус,
квартира);  паспорт  (или  документ, заменяющий паспорт гражданина), серия,
номер  и  дата  выдачи,  наименование  или  код органа, выдавшего документ;
гражданство;  образование;  основное  место  работы  и  должность  (или род
занятий);  если  кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
на  непостоянной  основе,   сведения об этом указать в своем заявлении; при
наличии  неснятой  или  непогашенной судимости  сведения  об этом указать в
своем   заявлении;  принадлежность  к  политической  партии  либо  к  иному
общественному объединению, статус в нем.
    Подпись                                               Дата