Приложение к Решению от 09.12.2010 г № 127/837-5 Перечень
В избирательную комиссию
муниципального образования
_______________________________
(наименование МО)
от кандидата на должность главы
муниципального образования
_______________________________
(наименование МО)
Республики Хакасия
_______________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие выдвинувшему меня избирательному объединению _____________
___________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
баллотироваться кандидатом на должность главы муниципального образования___
___________________________________________________________________________
(наименование МО)
В случае избрания главой муниципального образования
_____________________ обязуюсь в пятидневный срок с момента извещения меня
(наименование МО)
об избрании главой муниципального образования сложить с себя обязанности,
несовместимые со статусом главы, и представить в избирательную комиссию
копию приказа (иного документа - указать), подтверждающего это.
Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному
объединению на выдвижение меня кандидатом на должность главы муниципального
образования _____________________________________________________________ и
(наименование МО)
не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения:
Я, фамилия, имя, отчество, родился(ась) (день, месяц, год), место
рождения; адрес места жительства (наименование субъекта Российской
Федерации, город, район, иной населенный пункт, улица, дом, корпус,
квартира); паспорт (или документ, заменяющий паспорт гражданина), серия,
номер и дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего документ;
гражданство; образование; основное место работы и должность (или род
занятий); если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе - сведения об этом указать в своем заявлении; при
наличии неснятой или непогашенной судимости сведения об этом указать в
своем заявлении; принадлежность к политической партии либо к иному
общественному объединению, статус в нем.
_________________________
(подпись)
_________________________
(дата)