Приложение к Решению от 12.08.2010 г № 116/711-5
Экземпляр N _________
МЕСТНЫЙ РЕФЕРЕНДУМ
___________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
___________________________________________________________________________
(название референдума)
___ _______________ 20__ года
ПРОТОКОЛ
УЧАСТКОВОЙ КОМИССИИ РЕФЕРЕНДУМА ОБ ИТОГАХ ГОЛОСОВАНИЯ
УЧАСТОК РЕФЕРЕНДУМА N ________
___________________________________________________________________________
(адрес помещения для голосования участка референдума - наименование
субъекта Российской Федерации, район, город, район в городе,
поселок, село, улица, дом)
Участковая комиссия референдума установила:
___________________________________________________________________________
1
| Число участников референдума, внесенных в список
на момент окончания голосования | | | | | ____________
|
| |
2
| Число бюллетеней, полученных участковой комиссией
| | | | | ____________
|
| |
3
| Число бюллетеней, выданных участникам
референдума, проголосовавшим досрочно | | | | | ____________
|
| |
4
| В том числе число бюллетеней, выданных участникам
референдума, проголосовавшим досрочно в помещениимуниципальной (территориальной) комиссии
| | | | | ____________
|
| |
|
5
| Число бюллетеней, выданных участникам референдума
в помещении для голосования в день голосования | | | | | ____________
|
| |
6
| Число бюллетеней, выданных участникам
референдума, проголосовавшим вне помещения для голосования в день голосования
| | | | | ____________
|
| |
|
7
| Число погашенных бюллетеней
| | | | | ____________
|
| |
8
| Число бюллетеней, содержащихся в переносных
ящиках для голосования | | | | | ____________
|
| |
9
| Число бюллетеней, содержащихся в стационарных
ящиках для голосования | | | | | ____________
|
| |
10
| Число недействительных бюллетеней
| | | | | ____________
|
| |
11
| Число действительных бюллетеней
| | | | | ____________
|
| |
12
| Число утраченных бюллетеней
| | | | | ____________
|
| |
13
| Число не учтенных при получении бюллетеней
| | | | | ____________
|
| |
Вопрос референдума:
_______________________________________________
_______________________________________________
| Число голосов участников
референдума по позициям
"Да" и "Нет"
|
14
| ДА
| | | | | _________________
|
| |
15
| НЕТ
| | | | | _________________
|
| |
Сведения о количестве поступивших в участковую
комиссию в день голосования и до окончания подсчета голосов участников референдума жалоб
(заявлений), прилагаемых к протоколу
| | | | | _________________
|
| |
|
Председатель
участковой комиссии ___________________ _________________________________
(фамилия, инициалы) (подпись либо причина отсутствия,
отметка об особом мнении)
Заместитель
председателя комиссии ___________________ _________________________________
Секретарь комиссии ___________________ _________________________________
Члены комиссии: ___________________ _________________________________
___________________ _________________________________
___________________ _________________________________
___________________ _________________________________
___________________ _________________________________
___________________ _________________________________
___________________ _________________________________
МП Протокол подписан "___" ____________ 20__ года в _____ часов _____ минут