Приложение к Приказу от 31.05.2010 г № 338
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ
АКТ
ПРОВЕРКИ ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ
ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
N _____
г. ____________________ с "___" _____________ 20__ г.
__ ч. ___ мин.
по "___" ____________ 20__ г.
__ ч. ___ мин.
Комиссией в составе (уполномоченным должностным лицом):
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
__________________________________________________________________________,
действующей на основании приказа __________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
от "___" _______________ 20__ г. N _____, осуществлена проверка возможности
выполнения лицензионных требований и условий для осуществления медицинской
деятельности, регламентированных Постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Об утверждении Положения о
лицензировании медицинской деятельности":
___________________________________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии)
___________________________________________________________________________
юридический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
контактный телефон: _______________________________________________________
по адресам мест осуществления деятельности: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
При проверке со стороны ___________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии)
___________________________________________________________________________
присутствовали: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заявляемый перечень работ и услуг по адресу осуществления медицинской
деятельности: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В результате проверки установлено:
1. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка
соответствия сведений из Единого государственного реестра юридических лиц,
постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном
органе статистики)
ОГРН (ГРН) ________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОКПО ______________________________________________________________________
Учредительные документы: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве
собственности или ином законном основании соответствующих помещений,
зданий, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих
установленным к ним требованиям (проверка пп. "а" п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
2.1. Основание пользования помещениями (свидетельство о регистрации
права собственности, договор аренды, договор ссуды или иные документы,
подтверждающие законное право пользования помещениями, оформленные в
соответствии с действующим законодательством Российской Федерации):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.2. Наличие необходимых помещений для выполнения заявляемых работ
(услуг): врачебные, диагностические, процедурные кабинеты, палаты,
операционные и иные кабинеты: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.3. Наличие действующего санитарно-эпидемиологического заключения на
объект деятельности соискателя лицензии: __________________________________
___________________________________________________________________________
3. Наличие соответствующего материально-технического оснащения,
принадлежащего соискателю лицензии на праве собственности или ином законном
основании, включая оборудование, медицинскую технику, транспорт,
необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к
ним требованиям (проверка пп. "а" п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): __________________________
___________________________________________________________________________
4. Наличие у соискателя лицензии - руководителя или заместителя
руководителя юридического лица либо у руководителя структурного
подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности,
высшего (среднего - в случае выполнения работ и услуг по доврачебной
помощи) профессионального медицинского образования, послевузовского или
дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы
по специальности не менее 5 лет (проверка пп. "б", "в" п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
4.1. Наличие приказа (решения собрания учредителей) о назначении на
должность руководителя юридического лица либо руководителя структурного
подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности:
___________________________________________________________________________
4.2. Наличие диплома о медицинском образовании, документов о
послевузовском (интернатура или ординатура) или дополнительном медицинском
образовании (в соответствии с рекомендациями нормативных документов
федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения и
социального развития):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.3. Наличие стажа работы по специальности не менее 5 лет (в
соответствии с записями в трудовой книжке): _______________________________
___________________________________________________________________________
5. Наличие в штате соискателя лицензии или привлечение им на ином
законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг),
имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и
сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых
работ и услуг (проверка пп. "г" п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
5.1. Наличие диплома о медицинском образовании, документов о
послевузовском (интернатура или ординатура) или дополнительном медицинском
образовании (в соответствии с рекомендациями нормативных документов
федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения и
социального развития):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и услуги,
не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение
квалификации (проверка пп. "д" п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Наличие в штате соискателя лицензии специалистов, осуществляющих
техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у лицензиата
договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление данных работ
(услуг) (проверка пп. "к" п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. N 30): _____________________________________
___________________________________________________________________________
Выводы:
в результате проведенной проверки возможности выполнения
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
лицензионных требований и условий установлено:
соответствие/несоответствие соискателя лицензии лицензионным
требованиям и условиям в части (в случае несоответствия указываются пункты
настоящего Акта и работы и услуги): _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий для
осуществления медицинской деятельности осуществлена:
_______________________ _______________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
_______________________ _______________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
_______________________ _______________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
В журнале учета контрольно-надзорных мероприятий сделана запись N _____
от ____________________ (журнал учета мероприятий по контролю отсутствует).
Со стороны ____________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
с актом проверки ознакомлены/отказались:
_______________________ _______________
(должность, Ф.И.О.) (подпись, дата)
_______________________ _______________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
Акт составлен в двух экземплярах, 1 экземпляр вручен представителю
_______________________ _______________
(должность, Ф.И.О.) (подпись, дата)
_______________________ _______________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
Приложение:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________