Приложение к Приказу от 29.04.2010 г № 100-608 Положение
| N п/п | Вопрос | Ответ участника | |
| 1 | Фамилия | ||
| Имя (полностью) | |||
| Отчество (полностью) | |||
| 2 | Дата рождения | ||
| 3 | Место работы (полное наименование по Уставу) | ||
| ФИО директора образовательного учреждения (полностью) | |||
| Занимаемая должность | |||
| 4 | Базовое образование (название, год окончания вуза (и факультета) или среднего учебного заведения) | ||
| 5 | Педагогический стаж (полных лет) | ||
| 6 | Квалификационная категория | ||
| 7 | Награды, премии, звание, ученая степень (наименование, год получения) | ||
| 8 | Публикации в периодических изданиях, книги, брошюры и т.д. (укажите библиографические данные) | ||
| 9 | Контакты | Рабочий телефон | |
| Домашний телефон | |||
| Мобильный телефон | |||
| Факс | |||
| 10 | Рабочий адрес (с индексом) | ||
| 11 | Домашний адрес (с индексом) | ||
| 12 | Паспортные данные (серия, N паспорта, кем и когда выдан) | ||
| 13 | ИНН | ||
| 14 | ПСС |
Подтверждаю свое согласие на участие в республиканском этапе конкурса.
Подтверждаю правильность изложенной информации.
Даю разрешение на использование конкурсных материалов для опубликования с возможностью редакторской обработки.
Подпись: ______________________________/_____________________________/
(подпись) (ФИО)
Дата ____________________