Приложение к Приказу от 25.03.2010 г № 30
Утверждена
приказом
Минэкономразвития РФ
от 30.04.2009 N 141
(в ред. приказа Минэкономразвития РФ
от 24.05.2010 N 199)
________________________ "____" _______ 20___ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора),
органом муниципального контроля юридического
лица, индивидуального предпринимателя
N _________
"___" ________________ 20__ г. по адресу: _________________________________
(место проведения проверки)
На основании:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер,
дата), фамилии, имени, отчества (в случае,
если имеется), должность руководителя,
заместителя руководителя органа
государственного контроля (надзора),
органа муниципального контроля, издавшего
распоряжение или приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении: __________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя
и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки: ___________________________________________
(дней/часов)
Акт составлен: ________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля
(надзора) или органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки) ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если
имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости
согласования проверки с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку: ________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если
имеется), должность должностного лица
(должностных лиц), проводившего(их) проверку;
в случае привлечения к участию к проверке
экспертов, экспертных организаций указываются
фамилии, имена, отчества (в случае, если
имеются), должности экспертов и/или
наименование экспертных организаций
с указанием реквизитов свидетельства об
аккредитации и наименования органа по
аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если
имеется), должность руководителя, иного
должностного лица (должностных лиц) или
уполномоченного представителя юридического
лица, уполномоченного представителя
индивидуального предпринимателя,
уполномоченного представителя
саморегулируемой организации (в случае
проведения проверки члена саморегулируемой
организации), присутствовавших при проведении
мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований или требований,
установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений
(нормативных) правовых актов): ____________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале
осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,
обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых
актов): ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов
выданных предписаний):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
нарушений не выявлено _________________________________________________
_______________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
______________________ ______________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении
выездной проверки):
______________________ ______________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые документы: ________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________
____________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а): _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если
имеется), должность руководителя, иного
должностного лица или уполномоченного
представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя, его
уполномоченного представителя)
"____" _____________ 20___ г.
___________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления
с актом проверки: ________________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)