Приложение к Решению от 30.09.2004 г № 34/197-4 Образец
Выборы председателя правительства республики хакасия и депутатов верховного совета республики хакасия четвертого созыва _____________________________ (дата проведения выборов) реестр выдачи открепительных удостоверений для голосования на выборах председателя правительства республики хакасия и депутатов верховного совета республики хакасия четвертого созыва территориальная избирательная комиссия __________________________________ (наименование)
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год
рождения
(в
возрасте
18 лет день и
месяц
рождения) |
Адрес
места
жительства |
N
избирательного
участка |
Серия и
номер
паспорта
или
документа,
заменяющего |
N
открепительного
удостоверения |
Дата
выдачи
открепительного
удостоверения |
Подпись
избирателя
или его
представителя о
получении
открепительного
удостоверения |
Подпись
члена
территориальной
избирательной
комиссии
о выдаче
открепительного
удостоверения |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Председатель территориальной
избирательной комиссии __________________
(подпись)
Секретарь территориальной
избирательной комиссии __________________
(подпись)