Приложение к Приказу от 03.12.2009 г № 57/ОД Административный регламент

Запись акта о смерти
N __________________
от "___" _________________ ______ г.
В отдел ЗАГСа ____________________________
__________________________________________
от _______________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________
_________________________________________,
проживающего(ей) по адресу ______________,
__________________________________________
документ, удостоверяющий
личность                 _________________
серия __________ N _______________________
выдан ____________________________________
"___" _______________ _______ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ
Заявляю о смерти ______________________________________________________
фамилия, имя, отчество
умершего "___" __________________ _______ г.
Сообщаю об умершем следующие сведения:

1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Дата рождения	"___" ________ ____ г.
3.	Место рождения
4.	Гражданство
5.	Национальность (графа заполняется, если сведения о национальности указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)
6.	Документ, удостоверяющий личность	______________________ наименование документа серия _____ N ________ ______________________ наименование органа, выдавшего документ "___" ________ ____ г.

Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
"___" _______________ ________ г.         _________________________________
подпись